楊秀榮，王巧玲

0 引言

近年來，炎癥性腸梗阻的發(fā)病率逐年升高，成為腹部手術后1～2周最常見的并發(fā)癥之一，胃腸動力障礙是此病的主要特征[1]。而此病持續(xù)則會增加腹腔感染發(fā)生的風險，推遲術后康復進度，增大患者心理和經濟負擔，因此成為腹部手術后防治的重點。炎癥性腸梗阻的治療重點在于緩解腸壁水腫、滲出，然而西醫(yī)尚缺乏特別有效的治療方法，整體治療效果并不十分理想，是臨床最棘手的難題之一[2]。隨著中醫(yī)湯劑在外科領域中的應用不斷發(fā)展，有望進一步提高炎癥性腸梗阻的治療水平。中醫(yī)學認為，炎癥性腸梗阻屬于“腸痹”范疇，與胃氣衰敗、腑氣不暢、氣滯血瘀、濕熱內蘊有關，宜以益氣活血、理氣通下作為辨證治療原則[3]。危北海教授根據《內經》《傷寒雜病論》和《脾胃論》等理論基礎，提出胃腸復元法這一基本法則，主治痞、滿、燥、實之證，與炎癥性腸梗阻基本吻合[4]。此外，炎癥性腸梗阻患者存在輔助性T淋巴細胞17(Th17)/調節(jié)性T淋巴細胞(Treg)失衡，與局部炎癥反應導致的免疫抑制有關，對此病持續(xù)起著關鍵性作用，其免疫平衡改善程度亦可用于評價治療效果[5]。因此，本研究旨在分析胃腸復元湯治療炎癥性腸梗阻患者的療效及對免疫平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有病例均簽署知情同意書，配合治療和隨訪，經醫(yī)院倫理委員會核準。選擇我院自2019年5月至2021年5月接診的126例炎癥性腸梗阻患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各63例。對照組男38例、女25例；年齡23～75歲，平均(51.46±5.87)歲；手術治療部位：胃腸38例、肝膽胰16例、其他9例；梗阻類型：高位梗阻18例，低位梗阻25 例，結腸梗阻20例。觀察組男35例、女28例；年齡24～72歲，平均(50.45±6.12)歲；手術治療部位：胃腸36例、肝膽胰17例、其他10例；梗阻類型：高位梗阻19例，低位梗阻23例，結腸梗阻21例。兩組上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 ①腹部手術后14 d內出現腸梗阻癥狀和體征；②影像學檢查顯示腸梗阻改變，如腸管擴張、腸腔內積液；③病情相對穩(wěn)定，生命體征基本正常；④耐受胃腸復元湯治療。

1.3 排除標準 ①手術前后接受放化療者；②近期接受免疫抑制劑或激素治療者；③有腹部手術史者；④麻痹性或絞窄性腸梗阻者。

1.4 研究方法 對照組予以西醫(yī)常規(guī)對癥支持治療，如禁食禁水、靜脈輸液以糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡，置管胃腸減壓、廣譜抗生素防治感染、腸外營養(yǎng)，酌情靜脈滴注生長抑素、小劑量糖皮質激素，必要時輸注白蛋白及血漿。觀察組在對照組的基礎上，加用胃腸復元湯治療，組方：枳殼、木香各15 g，萊菔子、黃芪、太子參各12 g，赤芍、桃仁各10 g，大黃、蒲公英、紫蘇各8 g；上述中藥飲片均購自康美藥業(yè)股份有限公司，加入清水1 000 ml，2次煎煮、濃縮至200 ml，以胃管灌入或口服方式給藥，每日早晚各1次，每次100 ml。兩組療程均為7 d。

1.5 療效判斷標準 兩組均持續(xù)治療7 d后評估療效，治愈：梗阻癥狀完全緩解，排氣、排便通暢，腹部影像學顯示氣液平面消失，未見腸梗阻；好轉：梗阻癥狀有所緩解，胃腸功能部分恢復，腹部影像學顯示氣液平面減少；無效：梗阻癥狀未見緩解，甚至加重。治療總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%[6]。

1.6 觀察指標 比較兩組胃腸功能康復進度指標，包括腸鳴音恢復時間、腹脹緩解時間、肛門排氣時間、自主排便時間、胃管留置時間，在治療前及治療結束后1 d，抽取患者空腹肘靜脈血10 ml，離心分離血清，使用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平，采用流式細胞儀檢測外周血中輔助性T淋巴細胞17(Th17)和調節(jié)性T淋巴細胞(Treg)比例，計算Th17/Treg比值；觀察治療期間腹脹、惡心、過敏、便秘、頭暈等不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為95.24%，高于對照組的84.13%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者胃腸功能康復進度指標比較 觀察組腸鳴音恢復時間、腹脹緩解時間、肛門排氣時間、自主排便時間、胃管留置時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胃腸功能康復進度指標比較

2.3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較 觀察組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 兩組患者治療前后Th17/ Treg比值比較 兩組治療后外周血Th17比例均降低，Treg比例均升高，其中觀察組治療后Th17/ Treg比值小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后Th17/ Treg比值比較

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 兩組均未見嚴重不良反應，觀察組、對照組總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(17.46%vs.25.40%，P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

炎性腸梗阻的發(fā)生與手術損傷、腸管暴露、炎癥反應等因素有關，胃腸功能障礙持續(xù)導致患者面臨再次手術的可能性較大[7]。西醫(yī)倡導的快速康復外科理念強調炎性腸梗阻患者宜首選保守治療，起到胃腸動力快速康復的目的。然而除常規(guī)對癥支持治療外，西醫(yī)對炎性腸梗阻仍缺乏理想的治療方法，越來越多的學者重視中醫(yī)治療此病的獨特優(yōu)勢。中醫(yī)學認為，炎癥性腸梗阻屬于“腸痹”范疇，病位主要在胃腸，病機為腹部手術打擊，損傷氣血，引起氣滯血瘀、濕熱內結，以致腸體麻痹，胃腸轉化功能異常，其證為典型的氣血、濕熱阻滯于六腑之證[8]。鑒于胃腸屬于六腑，根據“六腑以通為用，以降為順”和“脾升胃降”的原則，認為胃腸蠕動與“脾胃”功能密切相關，脾不升和胃失降可出現腹脹、嘔吐等癥狀。王瑤等[9]認為，腹部手術創(chuàng)傷導致六腑氣機上逆，通降失調，氣血、濕熱內結，以致腸梗阻。因此，針對炎性腸梗阻的治療，重點在于通腑化瘀，理氣止痛，輔以祛瘀解毒、健脾益氣。在本研究中，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的同時，加用胃腸復元湯治療，以益氣活血、理氣通下為治則，結果顯示，總有效率高于對照組，與韓雪等[10]的研究結果相似，提示胃腸復元湯治療炎性腸梗阻，能在一定程度上提高保守治療的成功率。

胃腸復元湯中枳殼善于行氣寬中、通腑除脹，木香理氣止痛、調中消食，兩者合用取其通暢六腑氣機之功；萊菔子降氣化痰、消食除脹，黃芪、太子參益氣通脈、提升中氣，助赤芍、桃仁清熱涼血、活血祛瘀，大黃通下祛瘀瀉熱，蒲公英清熱解毒、消癰散結，紫蘇行氣和胃、理氣寬胸[11-12]。諸藥合用可通腑攻下，行氣散瘀，清熱祛濁，且虛實兼顧，使腸道積滯燥濕下瀉而除。醫(yī)家張仲景《傷寒論》論述“陽明腑實證”腸結，可用寒下法施治。然而炎性腸梗阻呈現本虛標實的病機特點，多屬于“寒熱錯雜”，主要原因在于手術損傷中陽、氣血，脾胃升降失調，腸道內結化熱，在治療中當以溫清同用、寒熱并用，與虛者助之使通，熱者寒之使通的觀點相符[13]?；谏鲜銮闆r，本研究加用的胃腸復元湯可益氣保元，化瘀去毒，理氣通下，亦體現溫中解熱、逐瘀通下的論治理念。有研究表明，胃腸復元湯在增加腸管血流灌流、改善缺氧、保護黏膜屏障、促進腸蠕動和解除腸痙攣上具有雙向調控作用，從而具有活血化瘀、通腑止痛的功效，與炎性腸梗阻的西醫(yī)治療理念相符[14]。本研究中，觀察組胃腸功能康復進度明顯快于對照組，除與西醫(yī)治療能控制病情外，還得益于胃腸復元湯糾正了全身病理生理變化。

腹部手術后局部炎癥反應產生各種致炎因子，抑制胃腸運動，是炎性腸梗阻的關鍵原因，胃腸復元湯能否有效控制胃腸道、腹腔炎癥反應，有待商榷[15]?，F代藥理研究顯示，枳殼水煎劑有抗變態(tài)反應的作用，木香堿有調節(jié)胃腸運動的作用，萊菔子水浸劑能促進腸道平滑肌收縮，黃芪、太子參均能增強機體免疫功能，赤芍苷有解痙、抗炎、止痛作用，桃仁含苦杏仁苷有改善腸道血流灌注的作用，大黃酸具有強大的瀉下功效，蒲公英有廣譜抗菌、消炎和保護腸黏膜作用，紫蘇能促進消化液分泌、增強胃腸蠕動[16]。由此推測，胃腸復元湯有利于促進腸蠕動、抑制腸道細菌、加快炎性因子吸收和炎癥消散。本研究中，觀察組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組，亦佐證了上述觀點。而進一步的研究顯示，炎性腸梗阻患者的免疫失衡與腸道、腹腔炎癥反應有著密不可分的相互作用[17]。本研究以Th17/ Treg比值作為評價胃腸復元湯對免疫平衡作用機制的切入點，結果顯示，觀察組治療后Th17/ Treg比值小于對照組，提示胃腸復元湯控制炎癥反應的效果很可能是通過糾正免疫失衡而實現。值得注意的是，有學者認為，中藥湯劑治療炎性腸梗阻可能導致嚴重不良反應[18]，而本研究觀察組未見嚴重不良反應，與對照組相比，并未增加不良反應，說明了胃腸復元湯的安全性尚可。

綜上所述，胃腸復元湯治療炎癥性腸梗阻患者具有一定療效，能加快胃腸功能康復，減輕炎癥反應，可能與恢復其免疫平衡狀態(tài)有關，且安全可靠，值得推廣應用。但是，本研究存在樣本量不多、病例均來源于單中心、藥量及療程均難以把握、中藥成分復雜等問題，有待今后開展關于胃腸復元湯分子作用機制的基礎研究，深入探討其確切機制。