張 霞，曹惠鵑，周 錦

0 引言

長(zhǎng)骨骨折是創(chuàng)傷后全身并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，嚴(yán)重多發(fā)骨折常伴有失血性休克，創(chuàng)傷后大量失血所造成的低血容量性休克，仍是目前嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡的重要原因[2]。機(jī)體受到骨折伴休克等急性嚴(yán)重創(chuàng)傷后，肺是受累的首要器官[3]，可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能障礙，病死率可達(dá)40%以上[4]。對(duì)創(chuàng)傷伴失血性休克的處理核心是盡早去除休克的病因，同時(shí)控制出血，并采取有效的液體復(fù)蘇措施改善肺功能。目前，損傷控制性復(fù)蘇策略廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治[5]，包括容許性低血壓、止血性復(fù)蘇以及損傷控制性手術(shù)。容許性低血壓既能維持終末器官的灌注，又可避免出血加重而導(dǎo)致血容量的嚴(yán)重不足[6]。止血性復(fù)蘇優(yōu)先補(bǔ)充凝血因子，而創(chuàng)傷失血性休克患者并不一定能及時(shí)應(yīng)用血制品。因此，本實(shí)驗(yàn)擬通過(guò)建立創(chuàng)傷伴失血性休克致兔急性肺損傷模型，比較醋酸林格液和成分比輸血對(duì)模型兔肺損傷的影響，探討其可能機(jī)制，為臨床治療嚴(yán)重創(chuàng)傷選擇合適的液體復(fù)蘇提供參考資料。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康雄性新西蘭大白兔，8～10周齡，由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分籠飼養(yǎng)于溫度控制(22 ℃)的環(huán)境下，12 h明/暗循環(huán)，適應(yīng)環(huán)境期間新西蘭大白兔可自由飲水和飲食。

1.1.2 主要試劑 醋酸鈉林格氏液(批號(hào)：S1211018，購(gòu)自上海百特醫(yī)療用品有限公司)，免疫組化試劑盒(購(gòu)自美國(guó)R&D公司)。

1.1.3 主要儀器及設(shè)備 小動(dòng)物呼吸機(jī)RWD407(深圳科威醫(yī)療器械公司)，多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀CMS7000(美國(guó)愛(ài)德華公司)。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)物模型制作 參照文獻(xiàn)[7]制備股骨干骨折模型，骨折后30 min骨折端的出血基本穩(wěn)定，每組動(dòng)物均再以改良容量控制法[8]制備失血性休克模型，放出的血液以采血袋收集，3 000 r/min轉(zhuǎn)速旋轉(zhuǎn)10 min后采集成分血，待復(fù)蘇時(shí)使用。骨折伴失血性休克模型制備成功且維持1 h。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及分組 30只健康雄性新西蘭大白兔用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組(10只/組)：對(duì)照組(C組)、醋酸林格組(AR組)、成分比輸血組(CR組)。復(fù)蘇時(shí)C組不予救治；AR組輸注醋酸林格氏液，CR組采取成分比輸血，按血漿與PRBC 1∶1的比例給予血制品；維持收縮壓90 mmHg(平均動(dòng)脈壓50 mmHg)左右，脈壓≥30 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。

1.2.3 標(biāo)本取材 復(fù)蘇6 h后處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，結(jié)扎右肺門(mén)，右肺泡灌洗5次并收集灌洗液，用于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；取左下肺稱(chēng)濕重，在80 ℃的烤箱中放置20 h至恒重后稱(chēng)干重；取左上肺組織，多聚甲醛溶液固定，用于光鏡觀察形態(tài)學(xué)變化及免疫組化檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 支氣管肺泡灌洗液(BALF)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺濕干重比(W/D)比較 與C組比較，AR、CR組BALF中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、W/D均降低(P<0.05)；與AR組比較，CR組BALF中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、W/D均降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 肺組織光鏡結(jié)果 C組肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞，伴肺不張，肺泡間隙增寬，肺泡內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；AR組肺泡壁出現(xiàn)水腫，肺泡間隙增寬，肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；CR組肺泡壁僅輕度水腫，肺泡間隙略增寬，少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。見(jiàn)圖1。

圖1 各組肺組織病理學(xué)改變(HE，200×)

2.3 免疫組化檢測(cè)AQP1、AQP5表達(dá) 與C組比較，AR組AQP1表達(dá)上調(diào)(P<0.05)，CR組AQP1、AQP5表達(dá)上調(diào)(P<0.05)；與AR組比較，CR組AQP1、AQP5表達(dá)上調(diào)(P<0.05)。見(jiàn)表1。AQP1、AQP5免疫組化染色定位見(jiàn)圖2、圖3。C組AQP1、AQP5呈弱陽(yáng)性表達(dá)，其中AQP1主要在肺血管內(nèi)皮，AQP5主要在肺泡上皮，染色均較淺；AR組AQP1呈棕黃色陽(yáng)性表達(dá)，AQP5呈弱陽(yáng)性表達(dá)，染色較淺；CR組AQP1、AQP5呈棕黃色強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。

圖2 各組肺組織AQP1免疫組化陽(yáng)性表達(dá)水平(SABC，100×)

圖3 各組肺組織AQP5免疫組化陽(yáng)性表達(dá)水平(SABC，100×)

表1 三組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肺損傷指標(biāo)的比較(n=10)

3 討論

創(chuàng)傷伴失血性休克早期常誘發(fā)急性肺損傷，造成進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。在行手術(shù)前的早期救治中，及時(shí)且有效的液體復(fù)蘇是非常重要的，可減輕肺損傷，改善氧合功能，保護(hù)重要臟器功能。

本研究根據(jù)損傷控制性復(fù)蘇的要求，對(duì)2種不同復(fù)蘇液晶體液和成分比輸血進(jìn)行比較，討論不同液體治療對(duì)創(chuàng)傷伴失血性休克后肺損傷的影響及可能機(jī)制。目前臨床上復(fù)蘇液常用氯化鈉和乳酸鈉林格液，研究表明，氯化鈉過(guò)量的輸注有引起高氯性代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，而乳酸鈉林格液的大量輸入可引起血乳酸水平升高[9]。醋酸鈉林格液是一種等滲、含鈣的新型醋酸電解質(zhì)平衡液，是與血漿的pH值相同且最接近細(xì)胞外液成分的液體，不會(huì)引起高氯性代謝性酸中毒及高乳酸血癥[9]。因此，本研究選擇醋酸林格液作為復(fù)蘇液。成分比輸血具有高純度及濃度、體積少、療效好和運(yùn)輸方便等優(yōu)點(diǎn)，完全可以有效地替代全血。有研究表明，與全血相比，成分比輸血可減少手術(shù)總用血量，從而達(dá)到節(jié)約用血目的[2]。血漿與PRBC常用比例為1∶1或1∶2[10]，但大量研究證實(shí)，高比例血漿復(fù)蘇可以提高患者的生存率[11]，故本實(shí)驗(yàn)采用按血漿與PRBC 1∶1的比例復(fù)蘇。

肺W/D比值可間接反映肺內(nèi)漏出的液體量,漏出的液體量越多，導(dǎo)致W/D比越高，可反映肺損傷的程度[12]。研究表明，急性肺損傷與中性粒細(xì)胞在肺泡內(nèi)大量聚集和肺內(nèi)炎癥相關(guān)聯(lián)[13]。急性肺損傷時(shí)，BALF中的中性粒細(xì)胞數(shù)亦反映肺損傷的程度[14]。本研究中，與C組比較，CR組、AR組復(fù)蘇后支氣管肺泡灌洗液中性粒細(xì)胞數(shù)及肺W/D明顯降低，病理學(xué)檢查同時(shí)也證實(shí)肺損傷減輕，且CR組較AR組效果更明顯，說(shuō)明用此2種復(fù)蘇液復(fù)蘇，對(duì)雙側(cè)股骨干骨折休克肺具有一定的保護(hù)作用。

肺水清除的失衡是急性肺損傷重要的病理生理基礎(chǔ)，維持液體生成與清除的平衡是治療急性肺損傷的一個(gè)關(guān)鍵。水通道蛋白(AQPs)是一種可快速在水分子細(xì)胞內(nèi)外完成跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的跨膜蛋白家族，對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)外水的平衡起著重要作用。AQP1、AQP5是肺損傷重要的標(biāo)志物，其表達(dá)在多種肺損傷后肺水腫的形成以及清除中起著重要的作用。AQP1主要位于肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞，主要具有清除血管以及支氣管周?chē)M織水分的功能；AQP5主要位于肺泡上皮細(xì)胞膜，具有清除肺泡腔內(nèi)的水分的功能[15-16]。本研究結(jié)果表明，AR僅抑制AQP1下調(diào)，說(shuō)明其能清除支氣管周?chē)δ?，但清除肺泡腔?nèi)水功能不足；CR能抑制AQP1和AQP5下調(diào)，說(shuō)明CR能有效地改善肺水轉(zhuǎn)運(yùn)中形成的障礙，從而減輕肺水腫，改善肺功能。本實(shí)驗(yàn)還同時(shí)觀察到AR組和CR組肺損傷指標(biāo)和肺組織病理結(jié)果的改善。股骨干骨折伴失血性休克導(dǎo)致肺損傷，通過(guò)用醋酸林格液和成分比輸血行液體復(fù)蘇增加組織灌注，可在一定程度上改善肺水清除能力，提高肺順應(yīng)性和減少肺損傷。

綜上所述，雙側(cè)股骨干骨折伴失血性休克誘發(fā)兔肺損傷時(shí)，肺組織含水量增高、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，給予成分比輸血較醋酸林格液復(fù)蘇能更有效地減輕肺損傷，可能通過(guò)上調(diào)AQP1、AQP5的表達(dá)，改善肺上皮細(xì)胞通透性，有助于肺間質(zhì)及肺泡的水分吸收，從而減輕創(chuàng)傷伴失血性休克造成的肺損傷。