高 娟

冠心病是危害我國中老年人生命健康常見的慢性病，病死率較高。我國冠心病發(fā)病率有逐年上升趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)可直接疏通冠狀動脈“罪犯血管”，改善心肌血流灌注，繼而達(dá)到優(yōu)化心肌血運治療目的的一種治療方式[2]，在治療冠心病中占有重要的地位。研究認(rèn)為PCI對血管再通率的效果優(yōu)于溶栓治療[3]。但行PCI治療的急性心肌梗死(AMI)病人術(shù)后仍有發(fā)生狹窄的可能，可能系血管內(nèi)皮細(xì)胞增生所致[4]。要想獲得滿意的效果離不開術(shù)后的康復(fù)護(hù)理。醫(yī)聯(lián)體是由一個區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院組成的醫(yī)療聯(lián)合體，為有效開展連續(xù)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造了新的契機和平臺[5]。本研究120例冠心病PCI病人為研究對象，探討醫(yī)聯(lián)體模式在冠心病PCI病人延續(xù)性護(hù)理中的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月—2019年2月收治的120例冠心病PCI病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②簽署知情同意書；③持續(xù)胸痛20 min以上，硝酸酯類藥物不能緩解；④首次行PCI治療；⑤符合PCI適應(yīng)證，無PCI禁忌證；⑥發(fā)病至就診時間<12 h；⑦具有一定的溝通、語言表達(dá)能力；⑧臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤者；②入院時心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③腎功能異?；蛐醒和肝稣撸虎苣δ苷系K相關(guān)性疾病者；⑤對比劑過敏者；⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；⑦近期或既往有出血史者；⑧嚴(yán)重的精神、心理疾病者。將2018年1月—2018年7月收治的60例病人作為對照組，將2018年8月—2019年2月收治的60例病人作為觀察組。對照組：男32例，女28例；年齡(55.25±15.21)歲；病程(16.82±4.52)年；NYHA分級Ⅰ級12例，Ⅱ級36例，Ⅲ級12例。觀察組：男33例，女27例；年齡(56.08±14.32)歲；病程(15.71±4.76)年；NYHA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級32例，Ⅲ級14例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人PCI方法基本均衡，局部麻醉后在數(shù)字減影血管造影(DSA)機下，以Sedinger法行橈動脈穿刺或股動脈穿刺[7]，院內(nèi)接受的護(hù)理方法相同。對照組出院后采用常規(guī)延續(xù)護(hù)理，觀察組采用醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，具體如下。

1.2.1 常規(guī)延續(xù)護(hù)理 出院前做好出院宣教，發(fā)放院外注意事項單，講解院外的康復(fù)、生活注意事項。統(tǒng)計病人的聯(lián)系方式、家庭住址，告知病人按時復(fù)診。出院后前2周每周電話隨訪1次，之后每月電話隨訪1次，講解冠心病二級預(yù)防的健康知識，囑病人遵醫(yī)囑用藥，保持健康的生活方式，詢問病人的康復(fù)情況，解決院外康復(fù)問題。復(fù)診時給予門診健康教育，口頭講解或視頻播放冠心病二級預(yù)防的相關(guān)知識。

1.2.2 醫(yī)聯(lián)體延續(xù)性護(hù)理 ①醫(yī)聯(lián)體護(hù)理管理體系的構(gòu)建：由我院作為牽頭單位，建立冠心病延續(xù)性護(hù)理小組，并以其為中心，與區(qū)域內(nèi)8家區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心由40名成員的冠心病二級預(yù)防護(hù)理治療團(tuán)隊，建立微信平臺。由我院提供防治知識技術(shù)支持，通過微信平臺實地到下級醫(yī)療機構(gòu)提供指導(dǎo)及組織專業(yè)護(hù)理人才和優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)一步向基層下沉，對護(hù)理工作進(jìn)行實地指導(dǎo)，下級醫(yī)療機構(gòu)冠心病二級預(yù)防聯(lián)絡(luò)員作為所在機構(gòu)小組負(fù)責(zé)人組織護(hù)理人員前往我院進(jìn)修學(xué)習(xí)，形成醫(yī)療體內(nèi)成員機構(gòu)之間的同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)[8]。②延續(xù)性護(hù)理的開展：幫助病人建立檔案，復(fù)制PCI治療的住院病歷，包括病人的基本診斷、手術(shù)治療記錄、術(shù)后恢復(fù)情況、聯(lián)系電話、住址以及所在區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心等。結(jié)合每例病人的具體情況制訂PICI術(shù)后個體化康復(fù)計劃，一病人一計劃。由我院冠心病延續(xù)性護(hù)理小組將病人的檔案資料轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的聯(lián)絡(luò)員。病人每個月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)復(fù)診，所實施的管理措施包括個體化健康管理措施、危險因素管理、用藥宣教、病人及家屬的健康教育、心理疏導(dǎo)、病情變化時隨時的?？漆t(yī)生復(fù)診；指導(dǎo)病人添加冠心病/AMI防治的微信公眾號，內(nèi)容包括基本醫(yī)學(xué)知識、PCI技術(shù)、用藥、預(yù)防、保健及康復(fù)知識等，方便病人隨時學(xué)習(xí)。由?？漆t(yī)護(hù)人員每季度進(jìn)行冠心病二級防治知識健康講座，每個講座最后設(shè)置激勵活動，包括疾病相關(guān)知識搶答、疾病控制經(jīng)驗分享、急救演示，激發(fā)病人的積極性，讓病人能夠正確的認(rèn)知自身疾病，并增強自我管理能力，達(dá)到亦患亦醫(yī)的目的。組織冠心病二級防治沙龍，冠心病、AMI病人定期聚會，相互交流、相互學(xué)習(xí)，分享術(shù)后康復(fù)經(jīng)驗和生活中的困擾，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③每個月下級醫(yī)療機構(gòu)將病人的病情管理情況向我院管理小組反饋，根據(jù)病人的實際情況調(diào)整管理方案，并定期進(jìn)入下級單位了解情況，有針對性地開展個體化康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。④對特殊案例或自我管理經(jīng)驗好的病人通過微信平臺進(jìn)行分享。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病危險因素控制情況 于出院時及出院后3個月調(diào)查病人的疾病危險因素控制情況，包括吸煙、飲酒，血壓、體質(zhì)指數(shù)[BMI=體重(kg)/身高(m2)]以及血脂情況。其中血壓采用電子血壓計測定病人的收縮壓、舒張壓，測量前囑病人休息5 min，保持平靜，在溫暖、安靜的環(huán)境中檢測。每位病人測量2次，取平均值。血脂指標(biāo)包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，抽取病人的空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心 10 min 后取上清液于1支抗凝管，采用全自動生化分析儀測定。

1.3.2 二級預(yù)防用藥情況 采用Morisky服藥依從性問卷對病人冠心病二級預(yù)防用藥情況(阿司匹林、他汀類藥物、β受體阻滯劑等)進(jìn)行調(diào)查[9]，該問卷共包括8個問題，前7個問題的答案為“是”(0分)、“否”(1分)，最后1個問題答案為“從不”(1分)、“偶爾”(0.75分)、“有時”(0.50分)、“經(jīng)?！?0.25分)、“所有時間”(0分)，該問卷滿分為8分，8分為依從性良好，6～7分為中等，<6分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)前、出院后3個月疾病危險因素控制情況比較

表2 兩組病人二級預(yù)防用藥依從性比較 單位：例(%)

0.038。

3 討論

PCI可盡早、充分而持續(xù)地開通心臟梗死相關(guān)動脈，有效抑制梗死區(qū)、非梗死區(qū)的結(jié)構(gòu)、形態(tài)學(xué)變化，顯著降低冠心病心肌梗死病人的死亡率。但PCI治療后病人的動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)并沒有改變，存在的動脈粥樣硬化的風(fēng)險并沒有消除[10-11]，存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對冠心病PCI病人治療后進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，提高對疾病誘發(fā)因素的控制情況，是降低真正能大幅度降低死亡率的重要措施[12]。延續(xù)性護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的延伸和繼續(xù)，是順應(yīng)當(dāng)代病人的需求以及護(hù)理學(xué)發(fā)展而出現(xiàn)的一種護(hù)理模式。慢性病病人延續(xù)性護(hù)理目的是通過出院后恢復(fù)期給予持續(xù)的衛(wèi)生保健從而維護(hù)病人的健康，預(yù)防或減少高危病人健康狀況的惡化，改善病人的生活質(zhì)量[13]。當(dāng)前雖然部分醫(yī)院開展了對冠心病病人的延續(xù)性措施，但由于病人居住地較為分散，連續(xù)性開展存在一定難度。倪婷娟等[14]認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體背景下開展心臟康復(fù)模式，對于推進(jìn)心臟康復(fù)的建設(shè)和發(fā)展具有重要意義。

為了提高延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，本研究以三級甲等醫(yī)院為中心與各下級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)合作，建立冠心病二級預(yù)防護(hù)理團(tuán)隊，通過微信平臺或?qū)嵉貢\規(guī)范化管理PCI術(shù)后冠心病病人。結(jié)果顯示，與常規(guī)延續(xù)性護(hù)理相比，醫(yī)聯(lián)體延續(xù)性護(hù)理組出院后3個月在疾病危險因素控制方面取得了明顯進(jìn)步，二級預(yù)防用藥依從性也明顯提高(P<0.05)。寧新惠等[15]研究報道，醫(yī)聯(lián)體模式能夠積極控制心血管危險因素。鄧秋蘭等[16]研究證實，醫(yī)聯(lián)體在PCI術(shù)后冠心病二級預(yù)防中的應(yīng)用能夠顯著控制病人的血壓水平以及飲酒、吸煙的比例。郭麗敏等[17]認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體模式能夠降低冠心病病人主要不良心臟事件的發(fā)生。有調(diào)查顯示，通過糾正不良生活方式與行為能夠?qū)⒐谛牟〔∪说乃劳雎式档图s49%[18]?？刂乒谛牟〉募毙园l(fā)作仍然需要堅持規(guī)范化的二級預(yù)防。醫(yī)療體護(hù)理下以區(qū)域內(nèi)三級甲等醫(yī)院冠心病二級預(yù)防團(tuán)隊為中心，對社區(qū)冠心病病人形成了管理閉環(huán)，由上級指導(dǎo)、提供技術(shù)支持，下級實施、反饋，上級根據(jù)實際情況修改管理方案，上下級緊密聯(lián)系，提高了對冠心病PCI病人出院后的健康管理的覆蓋面，保持了病人出院后護(hù)理干預(yù)的連續(xù)性，增加了病人對二級預(yù)防的認(rèn)知，提高了對疾病因素的重視程度，形成了良好的健康行為[19-20]。同時也形成了較好的督促作用，及時糾正病人的不良生活方式，進(jìn)而達(dá)到控制或減緩疾病發(fā)展的目的。

冠心病病人PCI病人繼續(xù)服用藥物是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)的重要途徑。歐洲心臟學(xué)會推薦PCI術(shù)后需要服用9～12個月的雙聯(lián)抗血小板藥物。而冠心病PCI病人出院后隨著時間的延長和疾病的康復(fù)，用藥依從性難以維持。在醫(yī)聯(lián)體模式下滿足病人就近就醫(yī)的意愿，由社區(qū)中心對病人實施健康管理，病人容易獲得常規(guī)二級預(yù)防用藥的藥物以及用藥指導(dǎo)，進(jìn)而有利于促進(jìn)病人長期維持用藥治療。同時醫(yī)聯(lián)體上下級護(hù)理人員聯(lián)動，實現(xiàn)冠心病二級預(yù)防資源共享，這也有利于提高基層護(hù)理人員的護(hù)理能力[21]。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體延續(xù)性護(hù)理能預(yù)防冠心病PCI病人術(shù)后危險因素，提高二級預(yù)防用藥的依從性，對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)具有積極意義。