李小玲，黃厚強，鄭思琳，陳 紅

康復(fù)護理學(xué)是一門對實踐技能要求極高的學(xué)科，臨床實踐尤為重要。但隨著高校擴招和病人自我保護意識增強，致使康復(fù)護理學(xué)生臨床實踐“動手機會”明顯減少，嚴重影響學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，不利于護理實習(xí)生(簡稱學(xué)生)專業(yè)核心能力的培養(yǎng)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是借助標(biāo)準化病人，通過多個設(shè)定考站，完成一系列的考核任務(wù)，從而評價其臨床知識、態(tài)度和(或)技能，被公認是目前最有效可信的評價學(xué)生專業(yè)核心能力的一種方式[1-5]。近年興起的標(biāo)準化病人(standardized patients,SP)又稱模擬病人(simulated patients)，是指健康人或真實的病人經(jīng)過培訓(xùn)，能恒定、真實地模仿臨床病人,在臨床技能考試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人，具有可塑性、可重復(fù)性，良好的一致性和完善的反饋機制[6-8]。但因SP培訓(xùn)費用高、難以穩(wěn)定地參加臨床教學(xué)，采用教師標(biāo)準化病人(teachers standardized patients,TSP)進行培訓(xùn)更符合我國國情。TSP是指具有豐富知識與經(jīng)驗的教師，經(jīng)過標(biāo)準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后作為標(biāo)準化病人，對護理學(xué)生各項操作和表現(xiàn)進行評價和指導(dǎo)[9-10]，兼具教師和SP雙重特征。本研究將TSP/OSCE結(jié)合運用于康復(fù)護理本科學(xué)生臨床實踐教學(xué)，探討該模式在臨床實踐教學(xué)過程與考核中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用類實驗研究方法，本著知情并愿意參加的原則，選取2018年6月—2019年5月在康復(fù)科進行臨床實習(xí)的本科護理學(xué)生39人為對照組，采用傳統(tǒng)帶教方式；選取2019年6月—2020年5月在康復(fù)科進行臨床實習(xí)的本科護理學(xué)生46人為觀察組，在傳統(tǒng)帶教方式的基礎(chǔ)上增加TSP/OSCE帶教。兩組學(xué)生年齡、性別、民族、居住地、是否獨生子女比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 按照教學(xué)大綱的要求，護理本科學(xué)生需要在康復(fù)科完成6周臨床實習(xí)。觀察組和對照組理論授課與臨床實踐帶教教師均為同一群體，教授內(nèi)容、教學(xué)大綱和教學(xué)任務(wù)完全一致。臨床實踐由科室本科以上學(xué)歷，5年以上工作經(jīng)驗護師以上職稱教師帶教。

1.2.1 對照組干預(yù)方法 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即按照教學(xué)進度的安排，護理本科學(xué)生接受帶教老師一對一指導(dǎo)與分管病人的同時，在實習(xí)第1周～第5周由實習(xí)總帶教老師安排疑難病歷討論2次，每周小講課1次，教學(xué)查房1次，康復(fù)?？萍寄懿僮髋嘤?xùn)2次或3次。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 在傳統(tǒng)帶教方式的基礎(chǔ)上增加TSP/OSCE教學(xué)和考核模式。具體如下。

1.2.2.1 劇本編寫 根據(jù)教學(xué)大綱的要求，采用Delphi法完成康復(fù)科常見疾病標(biāo)準化病人劇本撰寫：包括左側(cè)大腦半球梗死(伴偏癱、吞咽障礙、失語和偏身忽略)，胸10椎體骨折伴不完全性脊髓損傷，右側(cè)橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后7 d，左小腿截肢術(shù)后14 d，右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10 d，神經(jīng)根型頸椎病，腰椎間盤突出癥，骨性關(guān)節(jié)炎；涉及?？撇僮骷寄馨甲宋坏臄[放、徒手肌力評定、關(guān)節(jié)活動范圍評定、體位轉(zhuǎn)移、吞咽障礙病人康復(fù)護理技術(shù)、神經(jīng)源性膀胱的管理、神經(jīng)源性直腸的管理、呼吸功能訓(xùn)練技術(shù)、輔助排痰技術(shù)、輪椅的使用、假肢的使用與維護、助行器的使用。

1.2.2.2 TSP的遴選、同質(zhì)化培訓(xùn)與模擬質(zhì)量考核 以自愿為前提，在康復(fù)專業(yè)相關(guān)科室遴選出本科及以上學(xué)歷、工作5年以上(神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、脊柱外科、骨與關(guān)節(jié)外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科)，責(zé)任心強、心理素質(zhì)溝通能力好，并且具有一定表演天賦的臨床護士10人作為教師標(biāo)準化病人。遴選出的教師標(biāo)準化病人經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)后再進行模擬質(zhì)量考核，培訓(xùn)與考核均由副高及以上職稱，承擔(dān)康復(fù)相關(guān)專業(yè)教學(xué)15年以上經(jīng)歷的教師擔(dān)任。根據(jù)疾病的復(fù)雜程度，安排每位TSP對應(yīng)1～3個疾病或癥狀。要求TSP嚴格按照劇本進行表演，不能有額外的發(fā)揮，也不能引導(dǎo)學(xué)生，不能使用判斷性語言。遇到劇本未提到的問題請回答我不知道或我忘記了，TSP務(wù)必做到有問才答，忠于劇本。對TSP的模擬質(zhì)量考核采用陶領(lǐng)偉等[11]2014年編制的SP模擬質(zhì)量評價量表(SQSPS量表)，TSP模擬質(zhì)量符合SP模擬質(zhì)量評價量表上所有維度及條目，即為TSP模擬質(zhì)量達標(biāo)，否則繼續(xù)培訓(xùn)直至完全達標(biāo)為止。

1.2.2.3 培訓(xùn)與考核場景的設(shè)置 ①培訓(xùn)場景：由1名考核老師、1名TSP，4～6名學(xué)生組成(其中1名學(xué)生作為被考核人，另外3～5名學(xué)生進行觀摩和反饋)。 參加反饋的學(xué)生“C”字形圍坐在被考核學(xué)生對面以便觀察，由帶教老師對培訓(xùn)場景、要求、學(xué)生反饋(反饋考生在言語、態(tài)度、技能、同理心、溝通技巧等情況，每位學(xué)生反饋的時間是1 min)進行說明。表演完畢后按照TSP—觀摩的護理本科生—考核教師的順序進行一一點評，確保人人參與，并將整個過程錄音/錄像以供學(xué)生學(xué)習(xí)。②考核場景：由3名考核教師、1名TSP，1名學(xué)生組成。學(xué)生通過抽簽決定考核的項目，抽簽完畢后學(xué)生有5 min的準備時間?？己私處熗ㄟ^對學(xué)生與TSP整個互動過程的觀察進行打分。

1.2.2.4 OSCE考核站點的設(shè)置 根據(jù)康復(fù)護理專業(yè)和學(xué)科特點，結(jié)合護理程序的方法，經(jīng)過2輪專家函詢，最終設(shè)立5個OSCE考核站點以考察學(xué)生護理專業(yè)核心能力。目前國際上對護理專業(yè)核心能力的概念尚無統(tǒng)一標(biāo)準[12]，國際護士會(ICN)[13]2003年將護理核心能力定義為“護士為提供安全及合乎倫理準則的護理服務(wù)所要求的特別知識、技巧、判斷力和個人特質(zhì)”。美國護理學(xué)院學(xué)會(AACN)[14]指出，護理核心能力包括評判性思維能力、評估能力、溝通能力和技術(shù)能力。徐少波等[15]認為護理專業(yè)核心能力是建立在護理職責(zé)基礎(chǔ)上的知識、技能、態(tài)度、價值觀的綜合優(yōu)勢，在提供安全、優(yōu)質(zhì)、合乎倫理道德的護理服務(wù)上的反映。本研究在綜合眾多學(xué)者觀點的基礎(chǔ)上通過設(shè)置OSCE站點，從專業(yè)知識、專業(yè)態(tài)度、專業(yè)實踐能力、評判性思維及應(yīng)急處理能力、護理操作技能及人文關(guān)懷、人際溝通能力等方面考察學(xué)生的專業(yè)核心能力，各OSCE站點考核的護理專業(yè)核心能力側(cè)重點各有不同。除理論考試外，每個站點考試時間為5～10 min，總時長控制在60 min內(nèi)。各OSCE站點均有專門的評分標(biāo)準，具體考查內(nèi)容見表2。

表2 OSCE站點設(shè)置及考核情況

1.2.2.5 帶教流程 在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上從第1周起按照設(shè)定的培訓(xùn)場景，每周增加1次TSP/OSCE教學(xué)。要求每次在培訓(xùn)場景中作為被考核對象的學(xué)生人數(shù)均不同，每次培訓(xùn)的站點也不相同，以保證每位學(xué)生在培訓(xùn)場景中均能作為被考核者和觀摩者，且每組學(xué)生每個OSCE站點的內(nèi)容都能被培訓(xùn)到。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 兩組學(xué)生5個站點核心能力得分 5個站點核心能力滿分共100分。除第一站外，其余站點均由3名考核教師和1名TSP共同打分，考核成績當(dāng)場回收，并當(dāng)日復(fù)核雙人錄入原始數(shù)據(jù)，分數(shù)取4人打分的平均值。

1.3.2 臨床教學(xué)滿意度 采用自制的調(diào)查問卷評估本科學(xué)生滿意度，問卷包含TSP/OSCE教學(xué)模式對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高團隊協(xié)作力、提高解決問題能力、提高溝通能力、提高操作技能、提高人文關(guān)懷能力、提高應(yīng)急反應(yīng)能力、增加教學(xué)互動、對該模式的認同性9個條目，分設(shè)非常滿意、滿意、不滿意3個標(biāo)準，非常滿意和滿意均認定為滿意，問卷制定后進行了2輪專家函詢和內(nèi)容信效度檢測?？己送戤吅笙?qū)W生發(fā)放臨床教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，采用不記名的方式回收問卷并完成調(diào)查問卷的收集整理。質(zhì)量控制：①指定課題實施成員之一發(fā)放調(diào)查問卷；②采用不記名方式由學(xué)生獨立完成臨床教學(xué)滿意度問卷填寫，填寫完畢后當(dāng)場回收并檢查審核，確保完整無漏項。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生各站點考核成績比較(見表3)

表3 兩組學(xué)生各站點考核成績比較 單位：分

2.2 兩組學(xué)生臨床教學(xué)滿意度比較 調(diào)查護理本科生在康復(fù)科臨床實習(xí)期間對臨床教學(xué)效果的滿意度。共發(fā)放85份問卷，回收85份，回收率100%，均為有效問卷。兩組學(xué)生臨床教學(xué)滿意度比較見表4。

表4 兩組學(xué)生臨床教學(xué)滿意度比較 單位：人

3 討論

康復(fù)護理學(xué)是康復(fù)醫(yī)學(xué)與護理學(xué)的重要組成部分，兼具二者的雙重特征，這也決定了康復(fù)護理是一門應(yīng)用性和實踐性很強的學(xué)科。一名合格的康復(fù)護士除需具備良好的專業(yè)知識基礎(chǔ)外，還要掌握康復(fù)護理評定、康復(fù)護理專科操作技術(shù)、功能鍛煉的指導(dǎo)等，并能熟練將理論和實踐相融合[16]。然而在我國康復(fù)護理課程未普及、缺乏統(tǒng)一的教材和完善的康復(fù)護理技術(shù)操作規(guī)范、缺乏專業(yè)的師資隊伍、未健全康復(fù)護理實驗室[17]的情況下，難以使康復(fù)護理教學(xué)質(zhì)量得到保證。自護理2011年成為一級學(xué)科以來，各大醫(yī)學(xué)院校不斷增加護理專業(yè)招生規(guī)模，使學(xué)生人數(shù)不斷增加，傳統(tǒng)教學(xué)法的弊端逐漸顯現(xiàn)；同時病人自我保護意識不斷增強，加之臨床實踐教學(xué)又涉及倫理問題，使康復(fù)學(xué)生臨床教學(xué)實踐機會嚴重不足[18-19]，探索新的康復(fù)護理臨床教學(xué)方法與模式勢在必行。

本研究引入教師標(biāo)準化病人結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化考試模式指導(dǎo)臨床實踐教學(xué)，結(jié)果顯示TSP/OSCE組護理本科生在5個站點核心能力得分均高于對照組(P<0.05)，顯示該培訓(xùn)模式有效。究其原因可能是TSP能夠迅速進入角色，且便于穩(wěn)定地、經(jīng)常性地參與教學(xué)工作，保證了教學(xué)的同質(zhì)化。此外，TSP能真實還原康復(fù)科病人的疾病特征、行為表現(xiàn)以及心理狀態(tài)，彌補了教學(xué)資源的不足，在幫助學(xué)生積累臨床經(jīng)驗的同時，一定程度上“允許”學(xué)生犯錯并予以糾正，做到一邊培訓(xùn)、一邊評估、一邊考核。改變傳統(tǒng)康復(fù)護理臨床帶教的“傳—幫—帶”模式和臨床教學(xué)中教師單向教學(xué)、單項評分的教學(xué)和考核模式，讓本科學(xué)生能更多地參與臨床實踐，作為臨床實踐的直接操作者而不是參觀者。在培訓(xùn)過程中通過反復(fù)、真實臨床場景的“刺激”使本科學(xué)生在接近真實的臨床場景中獨立判斷、迅速反應(yīng)、積累經(jīng)驗，有助于培養(yǎng)本科學(xué)生臨床實踐的學(xué)習(xí)興趣，同時增加了整個臨床實踐的規(guī)范性、科學(xué)性和系統(tǒng)性。由Harden[20]提出的OSCE模式，后進行了臨床能力重新評估與檢測，能公平、客觀地評價護理專業(yè)學(xué)生的臨床核心能力，使評價結(jié)果更真實可靠。TSP/OSCE教學(xué)模式具有可重復(fù)性、培訓(xùn)費用低、耗時少等特征，既保證了考核指標(biāo)的客觀性，又避免了應(yīng)用SP的巨大消耗的問題，符合中國的國情和教育特點，具有可操作性[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生9個維度滿意度均高于對照組。在康復(fù)護理臨床實踐教學(xué)中引入TSP/OSCE模式，學(xué)生通過與TSP、觀摩學(xué)生的互動和反饋，促進學(xué)生之間相互交流學(xué)習(xí)、積極思考、產(chǎn)生共鳴，增加團隊協(xié)作能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，豐富臨床教學(xué)的手段和內(nèi)涵，提高實踐教學(xué)質(zhì)量。在臨床實踐教學(xué)資源不足的情況下，提供有效的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生依然能夠接受反復(fù)、多變的、接近真實的臨床場景刺激，促使其在知識、態(tài)度、技能等維度不斷提升、飛躍，提升其職業(yè)認同感和自信心，提高臨床教學(xué)滿意度。

本研究的不足之處在于由于選取的樣本量較小，研究設(shè)計為非同期類實驗研究，未采用標(biāo)準隨機對照的方法，證據(jù)強度不夠，還需更多更深入的研究與驗證。

TSP/OSCE培訓(xùn)與考核模式能模擬復(fù)雜、多變的臨床情境，鍛煉學(xué)生的團隊協(xié)作力、解決問題能力、溝通能力、操作技能、人文關(guān)懷能力、應(yīng)急反應(yīng)能力等，增加本科學(xué)生對臨床教學(xué)的認同度，有利于本科學(xué)生由學(xué)生向臨床護理工作者的角色轉(zhuǎn)換，促使其將康復(fù)理論知識與康復(fù)護理技能有效轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力，為畢業(yè)后走上獨立的工作崗位奠定良好的基礎(chǔ)，也為實現(xiàn)“健康中國2030”的奮斗目標(biāo)添磚加瓦。