余潤婷，唐冬燕，羅文君

《2020全球癌癥報(bào)告》顯示，2018年全世界新增1 810萬例癌癥病人，并有955萬例死于癌癥；2015年中國新增393萬例并造成290萬例死亡[1]。癌痛作為癌癥病人最常見的并發(fā)癥之一，影響病人的生存質(zhì)量[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國癌痛發(fā)生率為40%～50%，50%的病人在接受治療過程中有疼痛感，高達(dá)90%的晚期癌癥病人會出現(xiàn)疼痛癥狀[4]。若疼痛無法有效控制，將嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。然而我國疼痛管理和疼痛?？谱o(hù)士發(fā)展存在很多不足，在此基礎(chǔ)上，本研究以Brown高級護(hù)理實(shí)踐理論框架為理論指導(dǎo)，側(cè)重于資格要求、癌痛評估以及出院后的隨訪對癌痛?？谱o(hù)士崗位構(gòu)建進(jìn)行設(shè)計(jì)，旨在更好地促進(jìn)癌痛專科護(hù)理的開展，提升癌痛護(hù)理水平。

1 我國疼痛管理的不足

多學(xué)科合作力度不足、護(hù)士癌痛知識缺乏、癌痛評估記錄不詳細(xì)規(guī)范、缺乏對出院病人疼痛的系統(tǒng)化、連續(xù)化管理等不足[5]。疼痛管理多為醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作，缺少與心理科、康復(fù)科、營養(yǎng)科等科室的合作[6]。調(diào)查顯示，新進(jìn)護(hù)士僅有50%熟悉疼痛評估知識[7]，缺乏癌痛管理有關(guān)培訓(xùn)[8]。一項(xiàng)全國80所三級甲等醫(yī)院疼痛管理調(diào)查發(fā)現(xiàn)，26所醫(yī)院未對全部住院病人進(jìn)行疼痛篩查，34所醫(yī)院病人的疼痛情況未得到詳細(xì)記錄，29所醫(yī)院未對病人進(jìn)行出院隨訪[9]。

2 我國疼痛?？谱o(hù)士發(fā)展的不足

缺少權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)、對學(xué)歷尚未做出具體要求、多以兼職的方式體現(xiàn)的是我國疼痛專科護(hù)士開展的不足所在[10 ]。我國多以地方性繼續(xù)教育或進(jìn)修的形式開展疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)，國家層面尚無統(tǒng)一的認(rèn)證體系，疼痛?？谱o(hù)士學(xué)歷普遍較低，中專占42.0%，專科占45.4%，本科只有10.5%，研究生僅為0.1%[11]。此外，疼痛?？谱o(hù)士主要以臨床護(hù)理工作為主再兼任疼痛?？谱o(hù)理工作[12]。

3 護(hù)士在癌痛管理中的作用

護(hù)士在癌痛管理中發(fā)揮極為重要的作用[13]。首先，護(hù)士承擔(dān)評估者的角色，其疼痛評估記錄是醫(yī)生治療的重要參考。其次，護(hù)士是止痛的實(shí)施者，遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物止痛。此外，護(hù)士是癌痛管理團(tuán)隊(duì)的協(xié)作者，參與鎮(zhèn)痛方案的制訂。最后，護(hù)士是健康教育者，指導(dǎo)病人疼痛相關(guān)知識。

4 理論簡介

Brown高級護(hù)理實(shí)踐框架適用于所有高級護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域，框架包括環(huán)境、資格要求、實(shí)踐內(nèi)容和結(jié)局評價(jià)4個(gè)主要概念[14]。這4個(gè)主要概念由17個(gè)特定的概念構(gòu)成。鑒于當(dāng)前國內(nèi)疼痛?？谱o(hù)士發(fā)展及癌痛管理現(xiàn)狀中的不足，本研究基于Brown高級護(hù)理實(shí)踐理論框架，側(cè)重于資格要求、癌痛評估以及出院后的隨訪等方面進(jìn)一步構(gòu)建更加科學(xué)專業(yè)的癌痛專科護(hù)士崗位，旨在更好地促進(jìn)癌痛專科護(hù)理的開展，提高癌痛護(hù)理水平。

圖1 Brown高級實(shí)踐護(hù)理模式框架

5 以理論為基礎(chǔ)的癌痛?？谱o(hù)士崗位構(gòu)建

5.1 環(huán)境 構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)[15]，由腫瘤內(nèi)外科、疼痛科、心理科、康復(fù)科、營養(yǎng)科等多個(gè)學(xué)科專家組成。

5.2 癌痛專科護(hù)士的資格與能力 本科或本科以上學(xué)歷、5年以上腫瘤專科工作經(jīng)歷；獲得國家權(quán)威的認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)的職業(yè)資格證書的全職癌痛?？谱o(hù)士，工作熱情、有責(zé)任心、優(yōu)秀的溝通與表達(dá)能力[16]。

5.3 癌痛專科護(hù)士護(hù)理實(shí)踐的核心 以病人為中心的癌痛全程管理、連續(xù)性的健康照護(hù)、信息支持與心理支持。

5.4 癌痛專科護(hù)士護(hù)理實(shí)踐的范疇[17-19]

5.4.1 住院階段 ①建立電子檔案，規(guī)范評估：常規(guī)住院8 h內(nèi)首次評估，輕者每日1次，中重度者每日2次或3次；使用疼痛評估工具量化疼痛程度，如口述分級評分法(VRS)、數(shù)字評分法(NRS)進(jìn)行；入院24 h內(nèi)首次全面評估，包括病因、部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、加劇或減輕因素等[20]；動態(tài)評估疼痛變化，包括疼痛程度、疼痛性質(zhì)變化、有無爆發(fā)痛發(fā)作、疼痛是否減輕等。②直接護(hù)理：三階梯給藥、癥狀護(hù)理、?？谱o(hù)理。③健康教育：正確認(rèn)識癌癥、運(yùn)用疼痛評估工具、健康教育資料制作等。④心理社會支持：心理疏導(dǎo)、座談會、心理醫(yī)生咨詢等。⑤資源協(xié)調(diào)：與團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)溝通協(xié)作，促進(jìn)治療進(jìn)展。

5.4.2 出院階段 ①定期復(fù)查。提供出院后疼痛就醫(yī)信息和咨詢方式。②定期隨訪。門診隨訪：設(shè)立癌痛?？谱o(hù)士門診，提供專業(yè)咨詢、疼痛評估、健康教育等服務(wù)；電話隨訪：對于家住偏遠(yuǎn)、不熟悉網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的病人電話隨訪進(jìn)行疼痛情況跟進(jìn)；網(wǎng)絡(luò)技術(shù)隨訪：隨訪APP，微信公眾號等適用于智能手機(jī)使用者。推送知識教程，增強(qiáng)癌痛自我管理效能，同時(shí)病人通過APP動態(tài)評估癌痛情況，一旦疼痛達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)將提醒護(hù)士終端進(jìn)行主動干預(yù)。

5.5 癌痛?？谱o(hù)士護(hù)理實(shí)踐的效果評價(jià)[21]①病人：疼痛知識掌握情況、疼痛控制情況、鎮(zhèn)痛效果滿意度，疼痛并發(fā)癥發(fā)生率。②護(hù)士：與醫(yī)患能有效溝通，評估到位，疼痛記錄及時(shí)準(zhǔn)確。③護(hù)理實(shí)踐：提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，減少因癌痛控制欠佳的再入院，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源[22]。