李光秀

目前，隨著我國人口老齡化發(fā)展，因關(guān)節(jié)、腰椎間盤退變所致的腰椎退行性病變患病率逐年增高，對病人腰椎功能影響非常大[1]。后路腰椎椎間融合器融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是治療該病的重要方式，它可將神經(jīng)壓迫解除，通過椎間融合器實現(xiàn)椎體間融合，重建椎間隙高度，促進(jìn)局部功能恢復(fù)[2-3]。然而，該術(shù)式的并發(fā)癥不能被忽略，部分病人行手術(shù)后出現(xiàn)切口感染，影響療效[4]。研究指出在初次行腰椎術(shù)病人中切口感染率高達(dá)8.5%[5]，感染不僅增加病人痛苦，也會增加治療難度。本研究旨在分析PLIF我院術(shù)后切口感染的影響因素，并提出預(yù)防措施降低感染率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月—2019年6月收治的440例行PLIF術(shù)病人為研究對象，其中男236例，女204例；年齡42～79(60.83±9.87)歲；體質(zhì)指數(shù)18～24(21.29±0.97)kg/m2；吸煙史：有84例，無356例；糖尿?。河?04例，無336例；高血壓：有72例，無368例；固定融合節(jié)段：單節(jié)段272例，雙節(jié)段128例，三節(jié)段以上40例；腦脊液漏：有108例，無332例；輸血：有76例，無364例；術(shù)中出血量：<400 mL 272例，400～800 mL 104例，>800 mL 64例；手術(shù)時間：<90 min 256例，90～180 min 140例，>180 min 44例；術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分：<3分384例，≥3分56例；術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間：<3 d 392例，≥3 d 48例；術(shù)前住院時間：<3 d 372例，≥3 d 68例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線攝片、CT等提示為腰椎退行性病變；②無麻醉、PLIF術(shù)禁忌；③術(shù)前無感染性疾??；④未見脊柱結(jié)核；⑤凝血機(jī)制正常；⑧簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎新鮮骨折；②脊柱畸形、后凸；③惡性腫瘤；④強(qiáng)直性脊柱炎；⑤切口脂肪液化；⑥入院前有脊柱手術(shù)史。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 均行PLIF術(shù)，術(shù)前根據(jù)CT、X線明確椎體前后徑、椎間高度，并選取合適的cage。病人的主治醫(yī)生、護(hù)士均為同組人員。選取俯臥位，以腰椎后路正中部位行切口，將融合節(jié)段間隙處作為中心部位。在C臂X線指導(dǎo)下確定手術(shù)節(jié)段，利用螺釘行局部固定，將所需椎間隙暴露。針對椎管部位行減壓處理，操作時對神經(jīng)根予以保護(hù)。將纖維環(huán)切開，取椎間盤予以刮除，針對終板軟骨也行刮除處理。在明確cage植入路徑后，將椎間隙撐開，取cage植入，術(shù)畢常規(guī)行負(fù)壓引流。術(shù)后護(hù)士密切觀察病人病情，分析是否存在腦脊液漏等不良事件。

1.3.2 分組方法 根據(jù)440例病人術(shù)后切口感染情況，分成感染組、非感染組。淺表感染評估[6]：感染僅累及淺表皮膚、皮下組織，筋膜層未受累及，大部分于術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生，表淺切口可見膿性分泌液，伴有疼痛、紅腫，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。深部感染評估[6]：筋膜層受到累及，也包括椎骨感染、椎間隙感染、硬膜外膿腫，大部分病人于術(shù)后30～90 d發(fā)生。局部穿刺可回抽出膿液，將其切口打開，可見膿性分泌物，或伴有發(fā)熱、壓痛、疼痛等表現(xiàn)，再次行手術(shù)探查，提示存在感染證據(jù)。

1.3.3 臨床資料收集 收集兩組病人臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、糖尿病、高血壓、固定融合節(jié)段、腦脊液漏、輸血、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)前ASA評分、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)前住院時間，分析術(shù)后切口感染發(fā)生與臨床特征的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例(%)表示，組間比較行χ2檢驗。經(jīng)多因素Logistic對相關(guān)變量行量化賦值，分析切口感染的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 440例病人切口感染率分析 440例病人中16例(3.64%)發(fā)生切口感染，424例(96.36%)未發(fā)生切口感染。16例感染病人淺表感染9例，深部感染7例。

2.2 病人切口感染單因素分析 年齡≥60歲、手術(shù)時間>180 min、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間≥3 d、術(shù)前住院時間≥3 d是病人發(fā)生切口感染的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 病人切口感染單因素分析 單位：例

2.3 病人切口感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic對各變量行量化賦值，見表2，提示年齡≥60歲、手術(shù)時間>180 min、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間≥3 d、術(shù)前住院時間≥3 d是切口感染的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 量化賦值表

表3 病人切口感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

切口感染是腰椎后路術(shù)后的常見并發(fā)癥，既往研究報道這類病人切口感染率為0.7%～12.0%[7]，本研究切口感染率為3.64%。通過分析切口感染的因素，提示主要與年齡、手術(shù)時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)前住院時間存在關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的病人更容易出現(xiàn)切口感染。研究發(fā)現(xiàn)老年人機(jī)體功能削弱，抵抗能力差，自我修復(fù)功能欠佳，易增加感染風(fēng)險[8]。另有學(xué)者證實隨著人年齡的增長，體液免疫、細(xì)胞免疫均發(fā)生較大變化，可能加重應(yīng)激反應(yīng)，引起切口感染[9]。感染發(fā)生實際上與單個核細(xì)胞的HLA-DR表達(dá)存在關(guān)聯(lián)，其表達(dá)減少意味著感染風(fēng)險增加，而老年人HLA-DR分子數(shù)量較年輕人明顯下降，其表達(dá)相對較少，因此容易引起感染[10]。為了降低感染率，護(hù)理人員要將年齡≥60歲的病人納入切口感染高危病例，術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素，盡量行小切口，控制感染率[11]。此外，護(hù)士可于病人術(shù)前制訂良好的膳食計劃，做好營養(yǎng)管理工作，每日攝入足夠的營養(yǎng)元素，滿足機(jī)體代謝需求，有效促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，保持營養(yǎng)均衡，有利于提升機(jī)體免疫，降低感染風(fēng)險，提升術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間>180 min的病人切口感染率更高。手術(shù)時間越長，表明切口開放時間越長，長時間的暴露容易受到致病菌侵襲，引起感染[12]。這就要求在手術(shù)操作時盡量做到精準(zhǔn)，縮短手術(shù)時間。手術(shù)室護(hù)士需提前備好各類器械與設(shè)備，為手術(shù)操作提供便利。手術(shù)室環(huán)境也會影響切口愈合[13]。因此，護(hù)理人員要合理調(diào)整空氣濕度與溫度，營造舒適的工作環(huán)境。相關(guān)科室間相互配合，若出現(xiàn)急會診、輸血等突發(fā)情況，巡回護(hù)士需及時告知相關(guān)人員，盡量縮短等待時間，從而縮短手術(shù)時間。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間≥3 d的病人切口感染率更高。腰椎后路術(shù)通常需在全麻狀態(tài)下實施，術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管。然而，導(dǎo)尿管留置時間越長，則越可能破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，導(dǎo)致免疫能力下降，這可能是誘發(fā)切口感染的重要因素[14-15]。因此，護(hù)理人員需合理控制導(dǎo)尿管留置時間，盡早拔管，降低感染率。此外，病人術(shù)后要盡早進(jìn)行自主排尿訓(xùn)練，改善排尿功能[16]。在導(dǎo)尿期間護(hù)士要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，提高尿管留置規(guī)范化，避免致病菌侵襲局部皮膚，同時要保證尿管處于通暢狀態(tài)，避免尿管受到壓迫而引起堵塞，否則可能導(dǎo)致尿管留置時間延長[17]。建議病人增加飲水量，促進(jìn)毒素排出。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前住院時間≥3 d的病人易發(fā)生切口感染。國外大量研究顯示，醫(yī)院其實處于易感環(huán)境，在手術(shù)實施前，住院時間越長，則會增加感染概率[18-19]。此外，病人在術(shù)前大多處于臥床狀態(tài)，可能致免疫能力削弱[20]。為了減少這類病人的感染率，可盡量根據(jù)病情選擇早期手術(shù)，控制感染風(fēng)險。與此同時，護(hù)士需與病人家屬溝通，盡量減少人員探視，控制探視時間，避免交叉感染。在換藥時必須執(zhí)行無菌操作，每日對病房進(jìn)行消毒處理。

綜上所述，PLIF術(shù)后切口感染主要與年齡、手術(shù)時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)前住院時間有關(guān)。護(hù)理人員需及時明確高危病人，密切觀察病情，可通過預(yù)防性使用抗生素、行小切口、嚴(yán)格遵循無菌原則、定期對病房消毒等方式，降低切口感染率。