孫 潔，唐秀芳

前列腺癌是男性惡性腫瘤中最常見(jiàn)的腫瘤之一，其臨床表現(xiàn)主要為排尿費(fèi)力、尿失禁等壓迫癥狀及血尿、血精等轉(zhuǎn)移癥狀兩大類(lèi)[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)科技的發(fā)展，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)已逐漸成為前列腺癌治療中的首選方法，該治療方法以手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、可有效切除腫瘤原發(fā)病灶等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛運(yùn)用[2]。由于前列腺后緊鄰直腸，前列腺的根治性切除需膀胱頸口與尿道殘端吻合，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷較大而增加圍術(shù)期病人并發(fā)癥的發(fā)生[3]，影響病人生活質(zhì)量及預(yù)后效果?？焖倏祻?fù)外科是由丹麥腹部外科醫(yī)生率先提出的一種新圍術(shù)期管理策略[4]，旨在依據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)病人實(shí)施手術(shù)期間的心理護(hù)理、有效鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)等護(hù)理措施，維持機(jī)體環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低病人因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)[5]。因此，本研究將快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)病人中，現(xiàn)將具體方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年5月—2019年9月在我院進(jìn)行的50例前列腺癌根治術(shù)病人作為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組與觀察組各25例。觀察組：年齡45～85(63.22±9.17)歲；手術(shù)時(shí)間(58.47±7.12) min。對(duì)照組：年齡46～84(64.52±9.31)歲；手術(shù)時(shí)間(57.98±7.10) min。兩組病人年齡、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診為前列腺癌；②無(wú)藥物過(guò)敏史；③無(wú)其他腹部手術(shù)史；④首次治療；⑤知曉病情，并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有尿失禁病史；②術(shù)前已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③伴有精神類(lèi)疾病；④依從性差、拒絕配合治療。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：包括發(fā)放病人健康手冊(cè)、交代病人術(shù)前禁食禁水、術(shù)前用藥、遵醫(yī)囑補(bǔ)液及術(shù)后恢復(fù)等干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上對(duì)病人實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 由前列腺專(zhuān)科主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)生各1人，臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)豐富的護(hù)士長(zhǎng)1人、工作經(jīng)驗(yàn)2年以上的4名專(zhuān)科護(hù)理員共同組成護(hù)理干預(yù)小組。主治醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行快速康復(fù)外科護(hù)理培訓(xùn)，負(fù)責(zé)分配小組人員協(xié)調(diào)工作及對(duì)護(hù)理計(jì)劃的整體把控；麻醉醫(yī)生與護(hù)理人員討論術(shù)中配合計(jì)劃；護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助主治醫(yī)生與麻醉醫(yī)生在培訓(xùn)過(guò)程中對(duì)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)檢驗(yàn)與監(jiān)督。組內(nèi)人員共同查閱并借鑒國(guó)外快速康復(fù)護(hù)理方法應(yīng)用于各臨床的研究效果[6]，結(jié)合我院病人個(gè)人資料及不同病情資料進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，最后共同制訂計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：護(hù)理人員在病人入院當(dāng)天帶其熟悉院內(nèi)環(huán)境，熱情接待病人及家屬以建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，發(fā)放自我病情評(píng)估調(diào)查表，經(jīng)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病人對(duì)疾病與手術(shù)方法并不了解，因此產(chǎn)生焦慮不安、抑郁與恐懼心理。醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面與病人進(jìn)行對(duì)話交流，如：“你目前最害怕的是什么？”“對(duì)于手術(shù)你有哪些擔(dān)心？”“在疾病過(guò)程中你有哪些痛苦？”經(jīng)溝通后針對(duì)病人個(gè)體心理因素，分別耐心為病人疏解情緒，提高病人積極心理，舉例成功病人病例，緩解病人緊張心理，從而提高治療依從性，利于術(shù)后康復(fù)。②健康教育：發(fā)放腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的知識(shí)手冊(cè)，根據(jù)病人文化水平及理解能力的個(gè)體不同，針對(duì)性進(jìn)行健康教育。分別采用看圖式、健康講座、PPT等方式為病人詳細(xì)介紹前列腺癌的相關(guān)知識(shí)普及[7]，讓病人對(duì)前列腺癌有正確認(rèn)知，避免不良情緒產(chǎn)生，主治醫(yī)生與麻醉醫(yī)生跟病人溝通手術(shù)操作流程及術(shù)中麻醉方式，減少病人不安、害怕等不良情緒。在進(jìn)行手術(shù)前2周?chē)诓∪碎_(kāi)始戒煙、戒酒，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人預(yù)后效果。③術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1 d讓病人進(jìn)流食，并囑病人術(shù)前多注意休息，維持病房室溫在24～26 ℃，以保證病人睡眠質(zhì)量。手術(shù)前1 d 20：00開(kāi)始讓病人禁食，22:00開(kāi)始禁水，手術(shù)當(dāng)天2～3 h給予病人50 g/L葡萄糖溶液400 mL口服[8]，為減少手術(shù)區(qū)域的致病菌，醫(yī)護(hù)人員于術(shù)晨進(jìn)行會(huì)陰部備皮后用0.5%的醋酸氯己定清洗會(huì)陰部皮膚。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理 ①麻醉準(zhǔn)備：護(hù)士長(zhǎng)囑病人以頭低腳高的仰臥體位躺于手術(shù)臺(tái)，連接麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀，對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)、肌松檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)、心率及脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備[9]。②麻醉維持：根據(jù)病人術(shù)前檢查、心電圖、脈搏血氧飽和度等監(jiān)測(cè)情況評(píng)估對(duì)麻醉誘導(dǎo)的耐受性準(zhǔn)備預(yù)案。為預(yù)防病人術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐現(xiàn)象，在手術(shù)結(jié)束之前就給予病人格拉司瓊和阿扎司瓊止吐藥，并在手術(shù)結(jié)束前15 min為病人靜脈注射凱紛100 mg與10 μg舒芬太尼[10]，可有效減輕病人術(shù)后疼痛，以減少術(shù)后應(yīng)激疼痛帶來(lái)的不適感，有利于病人病情快速改善。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 ①早期疼痛護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的心率、呼吸頻率、心肺功能等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并手動(dòng)輔助病人自主呼吸，在病人呼吸頻率>10/min，潮氣量>300 mL恢復(fù)意識(shí)后[11]，并按要求完成抬頭、握手、吞咽等反射動(dòng)作即拔除氣管導(dǎo)管。引導(dǎo)病人多進(jìn)行咳嗽，避免呼吸道分泌物滯留氣道，增加肺炎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可使用非甾體類(lèi)抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚等鎮(zhèn)痛藥為病人止痛[12]，減少病人焦躁心理。②早期并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后24～28 h密切觀察引流管引流液的顏色、性狀及量，以防止術(shù)后出血現(xiàn)象，若病人出現(xiàn)血壓下降、心率增快或連續(xù)2 h引流量超出100 mL/h，即立刻報(bào)告并配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理；嚴(yán)密觀察病人直腸損傷、尿失禁等病情變化，通過(guò)留置肛管，使腸道得到休息，指導(dǎo)病人禁食、給予靜脈補(bǔ)液等，一般5d左右拔除肛管。③早期拔管護(hù)理：拔管前1 d利用盆底肌訓(xùn)練法，指導(dǎo)病人排尿反射訓(xùn)練，協(xié)助其采取站立或平臥狀態(tài)，引導(dǎo)病人有意識(shí)地收縮盆底肌，每次維持3～5 s，每組做20～30次，每日共做3組，6周為1個(gè)療程。同時(shí)囑病人日常逐步延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間為2～3 h 1次、定時(shí)排尿等膀胱鍛煉。講解水分刺激排尿反射的必要性，以解除病人心理負(fù)擔(dān)與顧慮，使其積極增加液體攝入量，保證液體攝入。④早期運(yùn)動(dòng)恢復(fù)：病人意識(shí)清醒后，為促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少腹脹情況發(fā)生，術(shù)后6 h協(xié)助病人采取半臥位并每隔2 h 翻身1次，鼓勵(lì)病人在術(shù)后2 d早期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，增加肺活量以減少肺部并發(fā)癥情況，每日3次間歇性地進(jìn)行床邊站立、家屬攙扶病人多走動(dòng)等一些康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不低于10 min[13]。⑤飲食指導(dǎo)：手術(shù)后4 h給予病人50 g/L的葡萄糖溶液200 mL口服，并在6 h后[14]，在病人無(wú)明顯嘔吐、惡心、反胃現(xiàn)象時(shí)引導(dǎo)病人在術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，如米湯、豆?jié){、菜湯之類(lèi)的流質(zhì)類(lèi)飲食，1 d后逐漸恢復(fù)半流質(zhì)飲食，再慢慢恢復(fù)正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥：比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括腸道損傷、腸梗阻、陰囊水腫、吻合口瘺等。②疼痛：選取疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[15]評(píng)估兩組病人干預(yù)前后疼痛情況。0分表示無(wú)痛，沒(méi)有任何疼痛感覺(jué)；1～3分表示輕度疼痛，不影響工作及生活；7～10分表示重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。③生活質(zhì)量：選取生活質(zhì)量評(píng)分量表(GQOLI-74)[16]評(píng)估兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量變化。該量表由物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會(huì)功能、心理功能4個(gè)維度組成，共有20個(gè)項(xiàng)目，采用5級(jí)評(píng)分法，總分為20～100分，評(píng)分越高表示病人生活質(zhì)量越好。④滿意度：自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，比較兩組病人術(shù)后滿意度。以100分為滿分，59分及以下為不滿意，60～70分為基本滿意，70～90分為滿意，90分以上為非常滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 兩組病人干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人術(shù)后滿意度比較

3討論

前列腺癌是目前男性在泌尿系腫瘤中最常見(jiàn)的癌癥，隨著人均壽命延長(zhǎng)與生活習(xí)性改變，近年來(lái)前列腺癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，在男性癌癥中病死率為10%[17-18]。前列腺癌的發(fā)病因素目前顯示與病人種族、遺傳與年齡有關(guān)聯(lián)，相關(guān)研究表明有家族遺傳史病人確診為前列腺癌的年齡比普通人要早6～7年，且該癌癥臨床表現(xiàn)在早期較為隱匿，大多數(shù)病人在確診時(shí)已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移癥狀，其死亡率僅次于肺癌[19]。針對(duì)前列腺癌病人通常采用開(kāi)放術(shù)式及腹腔鏡術(shù)式兩種治療方法，相較于開(kāi)放術(shù)式治療方式，腹腔鏡術(shù)式以視野開(kāi)闊、術(shù)后美容效果較好、解剖層次清晰等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)被逐漸廣泛應(yīng)用于各臨床實(shí)踐，并獲得病人與醫(yī)生一致接受與認(rèn)可[20]。

隨著科學(xué)研究的不斷深入，外科手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理方法開(kāi)始發(fā)生變化，快速康復(fù)外科理念也可稱(chēng)為促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃，是以在病人安全為前提的情況下降低病人生理及心理的應(yīng)激疼痛，使病人快速康復(fù)并提高病人生活質(zhì)量的新圍術(shù)期處理方式?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理主要是優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，通過(guò)優(yōu)化麻醉方式，術(shù)后盡早活動(dòng)，術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)灌腸等新理念減輕病人身心痛苦，縮短病人住院時(shí)間而提高病人生活質(zhì)量[21]。該理念已逐漸應(yīng)用于泌尿科手術(shù)、腔鏡手術(shù)及心臟手術(shù)等外科護(hù)理研究當(dāng)中，取得良好效果并被應(yīng)用于臨床實(shí)踐[22]。

本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期病人中，由前列腺專(zhuān)科主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士共同組建成護(hù)理干預(yù)小組，在借鑒國(guó)外快速康復(fù)護(hù)理方法應(yīng)用于各臨床的研究效果之后，結(jié)合我院病人個(gè)人資料及不同病情資料最終共同制訂計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。小組成員分別從術(shù)前心理護(hù)理、健康教育及手術(shù)準(zhǔn)備以緩解病人緊張心理，指導(dǎo)病人在術(shù)前2周開(kāi)始戒煙戒酒，指導(dǎo)病人做好禁食禁水、保持充足睡眠等術(shù)前準(zhǔn)備及不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)過(guò)程中為降低病人術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)，麻醉醫(yī)生給予病人格拉司瓊和阿扎司瓊止吐藥，在手術(shù)結(jié)束前15 min為病人靜脈注射凱紛100 mg與10 μg舒芬太尼，以減輕病人術(shù)后疼痛帶來(lái)的不適感，有利于病人病情快速改善。由于手術(shù)過(guò)程中血管神經(jīng)束損傷、膀胱頸過(guò)大、盆底肌損傷或尿道膜部括約肌損傷等原因，術(shù)后病人容易產(chǎn)生直腸損傷、尿失禁、術(shù)后出血等常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究給予病人早期疼痛、早期并發(fā)癥、早期拔管護(hù)理以及早期運(yùn)動(dòng)恢復(fù)與飲食指導(dǎo)；減輕病人心理負(fù)擔(dān)與顧慮，使其積極增加液體攝入量，保證液體攝入，并有效促進(jìn)血液循環(huán)，增加肺活量以減少肺部并發(fā)癥、腹脹等不良情況發(fā)生。本研究結(jié)果顯示實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)后，觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。表明對(duì)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期病人采用快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)能減少病人術(shù)后并發(fā)癥和減輕術(shù)后疼痛，病人生活質(zhì)量及術(shù)后滿意度也得到提高，此研究結(jié)果與姜玉娟等[23]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，將快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期病人當(dāng)中能提高病人生活質(zhì)量，降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛情況，并有效提高病人滿意度。