耿雨晴,段銀宏，車玲玲，柴宇霞

重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，并可引發(fā)多臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅病人生命安全[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥急性胰腺炎病人病死率可達(dá)5%～15%[3]。病人即使搶救成功，也面臨諸多的預(yù)后難題[4]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠?yàn)橹匕Y急性胰腺炎病人提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滋養(yǎng)腸黏膜，維護(hù)病人腸道黏膜屏障，從而為病人康復(fù)奠定良好的生理基礎(chǔ)[5]。但是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也容易引起病人腹內(nèi)壓升高，并出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受情況[6-7]。近年來(lái)研究表明，控制輸注遞增速度有利于降低病人腹內(nèi)壓，提高喂養(yǎng)耐受性[8-9]。但是，目前在臨床上輸注遞增速度的控制主要依賴于醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)，存在較大的隨意性[10]。本研究則對(duì)比了20 mL/h、15 mL/h、10 mL/h 3種輸注遞增策略對(duì)重癥急性胰腺炎病人腹內(nèi)壓和喂養(yǎng)耐受性的影響，證實(shí)10 mL/h低輸注遞增策略效果最好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月—2019年9月我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的86例重癥急性胰腺炎病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均根據(jù)文獻(xiàn)[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為急性重癥胰腺炎，ICU持續(xù)治療時(shí)間>7 d；②給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，留置胃管、尿管；③急性生理與慢性健康評(píng)分≥8分，且腹內(nèi)壓<12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④病人家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膀胱手術(shù)史者；②住院期間死亡或入住ICU時(shí)間<7 d者；③有腹內(nèi)壓測(cè)量禁忌證者；④無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；⑤有意識(shí)障礙或精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為高增速組(n=29)、中增速組(n=29)和低增速組(n=28)。3組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 病人入住ICU后均給予禁食、胃腸減壓、鼻膽管引流、維持電解質(zhì)與酸堿平衡等急性胰腺炎常規(guī)治療與護(hù)理[12]。病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液百普力(規(guī)格每瓶500 mL)，進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)病人體重、身體情況等確定每日能量攝取總量。病人基本能量標(biāo)準(zhǔn)為115 kJ/(kg·d)，氮攝取量標(biāo)準(zhǔn)為0.25～0.35 g/(kg·d)，溫度37.5 ℃左右[13]。所有病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始輸注速度均為30 mL/h，輸注速度使用營(yíng)養(yǎng)泵控制，病人無(wú)不良反應(yīng)后每隔4 h調(diào)整輸注速度。高增速組每次增加20 mL/h，中增速組每次增加15 mL/h，低增速組每次增加10 mL/h。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中密切關(guān)注病人是否出現(xiàn)嘔吐、反流、胃潴留、腹脹、腹瀉、出血等情況，并給予針對(duì)性治療[14]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腹內(nèi)壓 分別于實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8 h后、16 h后和20 h后采用腹內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)方法測(cè)量腹內(nèi)壓。病人取平臥位，排空膀胱后注入無(wú)菌生理鹽水25 mL。待尿管與測(cè)壓管生理鹽水處在同一水平后以腋中線髂脊為參考，零點(diǎn)位置讀取水柱高度，在呼氣末讀數(shù)[15]。

1.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受以腹脹、腹瀉、嘔吐/反流、胃潴留、胃腸道出血等為主要表現(xiàn)。根據(jù)病人主訴和腸鳴音聽診情況，如未聞及腸鳴音或偶聞及腸鳴音(3～5 min聞及1次腸鳴音)，診斷為腹脹；Hart腹瀉計(jì)分法得分≥12分，診斷為腹瀉；24 h內(nèi)在口腔內(nèi)觀察到營(yíng)養(yǎng)液或胃管打開后見(jiàn)引流液溢出，診斷為嘔吐/反流；每隔4 h抽吸胃內(nèi)容物，24 h內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物量≥1 000 mL，診斷為胃潴留；病人嘔吐物、反流物或大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，診斷為胃腸道出血[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用F檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注前后腹內(nèi)壓比較 高增速組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8 h后、16 h后和20 h后腹內(nèi)壓均高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，并高于同時(shí)期中增速組和低增速組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中增速組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后各階段腹內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8 h后、16 h后和20 h后腹內(nèi)壓低于高增速組，高于低增速組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低增速組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8 h后、16 h后和20 h后腹內(nèi)壓均低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后腹內(nèi)壓比較 單位：mmHg

2.2 3組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較 高增速組和中增速組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率均高于低增速組(P<0.05)；高增速組和中增速組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

重癥急性胰腺炎病人普遍存在嚴(yán)重代謝障礙，分解代謝增強(qiáng)，合成代謝變?nèi)鮗17]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能為病人提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滋養(yǎng)腸黏膜，維護(hù)病人腸道黏膜屏障，為病人康復(fù)奠定良好的生理基礎(chǔ)。但是，重癥急性胰腺炎病人腹內(nèi)壓往往高于常人，而且多存在胃腸道血液循環(huán)障礙、腸蠕動(dòng)障礙、腸黏膜水腫等，從而影響營(yíng)養(yǎng)吸收，容易在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受情況，出現(xiàn)諸如腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留等癥狀[18]。為了讓病人盡快改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持一般會(huì)根據(jù)病人情況采取輸注速度遞增方式。但是，目前臨床上對(duì)輸注遞增速度并沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。在實(shí)際操作中主要依據(jù)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)，采用高遞增速度、中遞增速度或低遞增速度。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，輸注遞增速度與重癥急性胰腺炎病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果有密切關(guān)系[19-20]。因此，選擇合適的輸注遞增速度對(duì)于保障并改善早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果具有重要意義。

本研究在臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上根據(jù)常用的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注遞增速度，將輸注遞增策略分為高增速策略(20 mL/h)、中增速策略(15 mL/h)和低增速策略(10 mL/h)，并比較3種輸注遞增策略對(duì)重癥急性胰腺炎病人腹內(nèi)壓和喂養(yǎng)耐受性的影響。從各組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后腹內(nèi)壓變化來(lái)看，高增速組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的腹內(nèi)壓高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，低增速組低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前(P<0.05)，中增速組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后腹內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后各個(gè)時(shí)段來(lái)看，高增速組腹內(nèi)壓>中增速組>低增速組(P<0.05)。研究結(jié)果表明，低增速可以降低重癥急性胰腺炎病人腹內(nèi)壓。研究結(jié)果與楊天琪等[21]的報(bào)道相一致。該研究認(rèn)為低增速可以減輕病人胃腸道消化帶來(lái)的張力，從而降低腹內(nèi)壓。喂養(yǎng)不耐受對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的危害巨大。本研究結(jié)果證實(shí)，高增速組和中增速組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率均高于低增速組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果則進(jìn)一步證實(shí)低增速策略能夠提高重癥急性胰腺炎病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性。李琴等[22]在類似研究中也得到了同樣結(jié)論。她們認(rèn)為：低增速可以更好地保護(hù)病人胃腸道，防止胃腸道負(fù)荷在短時(shí)期內(nèi)的迅速增加，從而提高耐受性。同時(shí)，腹內(nèi)壓的下降，也有利于提高喂養(yǎng)耐受性。

綜上所述，對(duì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎病人，在高增速策略(20 mL/h)、中增速策略(15 mL/h)和低增速策略(10 mL/h)3種輸注速度遞增策略中，宜采取低增速輸注策略，以降低腹內(nèi)壓，提高病人喂養(yǎng)耐受性。需要指出的是，本研究雖然證實(shí)了低增速策略有利于降低病人腹內(nèi)壓，提高耐受性，但是由于樣本數(shù)量的有限，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以支持相關(guān)結(jié)論。此外，衡量早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果的指標(biāo)除了腹內(nèi)壓、耐受性等外，還需要考慮病人營(yíng)養(yǎng)狀況變化等多項(xiàng)指標(biāo)，涉及了復(fù)雜的指標(biāo)體系。本研究?jī)H證明低增速策略能夠降低腹內(nèi)壓，提高耐受性，但是并不能從系統(tǒng)和全面的層次肯定低增速策略在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的作用。這還需要進(jìn)一步結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行更深入和系統(tǒng)的研究。