王懷松，武文甲，趙勝輝

道德困境[1]即由于體制的限制,個體無法做出自身認(rèn)為正確的事情時所產(chǎn)生的痛苦感受。護理倫理決策[2]即護理工作中的倫理決策,是護理人員在遭遇倫理困境時,根據(jù)護理倫理理論、原則、規(guī)范來思考問題,以做出恰當(dāng)?shù)?、符合護理倫理的決策的過程。職業(yè)倦怠是由Maslach等[3]提出的,指個體由于長期工作的壓力而造成的心理綜合征。包括情感衰竭、去人格化和低個人成就感3個核心內(nèi)容。目前，對護士的道德困境、倫理決策和職業(yè)倦怠三者獨立的相關(guān)研究有很多，以病房護士為研究對象多見。研究表明，道德困境和倫理決策會加重 ICU 護士的職業(yè)倦怠，ICU作為收治急危重癥病人的地方，病人病情以急、危、重為特點，而心臟外科ICU更是如此，心臟外科ICU的護士經(jīng)常面臨身體上和心理上的巨大壓力，極易發(fā)生職業(yè)倦怠[4]。本研究調(diào)查武漢市2所三級甲等醫(yī)院心臟外科ICU護士的道德困境、倫理決策和職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀及其相關(guān)性，希望能夠為護理管理者提供相關(guān)理論依據(jù)及建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月—2019年9月武漢市2所三級甲等醫(yī)院108名心臟外科ICU護士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過護士執(zhí)業(yè)資格證考試;②從事ICU臨床工作≥1年;③自愿參加本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)等人員。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 一般資料問卷包括年齡、性別、婚姻狀況、工作年限、所在醫(yī)院、人事狀況、學(xué)歷、職稱、每班平均工作時長、每班平均照顧病人數(shù)等基本信息。

1.2.2 護士道德困境量表 采用孫霞[5]翻譯的中文版護士道德困境量表，包括個體責(zé)任、未能維護病人最大利益、價值沖突、損害病人利益4個維度，每個維度分為道德困境狀況發(fā)生的頻率和造成的困擾程度2項，按0～4級評分：發(fā)生頻率0分代表從未發(fā)生,4分代表非常頻繁；困擾程度0分代表沒有困擾,4分代表嚴(yán)重困擾。每個條目的得分為道德困境頻率和道德困境強度的乘積，量表得分為各條目得分之和。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.909，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

1.2.3 護士倫理決策量表 采用朱磊等[6]翻譯的護士倫理決策量表，量表分為若干個故事和場景，每個故事或場景后有5～7個護理行為，護理行為分為推薦的、不推薦、不明確3類，受試者需對同一護理行為回答2次，A列反映護士具備的護理倫理理論知識(倫理決策選擇)，B列則反映護士的護理倫理行動能力(倫理決策行動)。采用Likert 5級計分，5分代表非常同意，1分代表非常不同意。問卷總分為A、B兩列得分之和。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.839。

1.2.4 護士職業(yè)倦怠量表 采用唐穎等[7]翻譯的中文版護士職業(yè)倦怠量表，該量表包括工作環(huán)境特征、倦怠、積極人格特征、應(yīng)對策略及倦怠結(jié)局5個維度,共65個條目,采用1～4級評分法,其中條目29～40、41～43、44、46、47為反向計分題,總分越高表示倦怠程度越高。

1.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法，調(diào)查前取得護士長同意，發(fā)放調(diào)查問卷時采用統(tǒng)一提示語，并對各條目逐一解釋，當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷120份，剔除不合格問卷12份，有效問卷108份，有效回收率為90% 。

2 結(jié)果

2.1 護士一般資料 護士108人，其中男16人，女92人；年齡(30.81±5.11)歲；學(xué)歷：?？?人，本科102人；工作年限(8.45±5.715)年；職稱：護士23人，護師47人，主管護師38人；編制：正式編制9人，人事代理4人，合同制95人；婚姻：未婚47人，已婚59人，離異2人；每班工作時間(8.28±0.99)h；每班照顧病人數(shù)(3.49±0.99)例。

2.2 護士道德困境現(xiàn)狀和護士倫理決策現(xiàn)狀 護士道德困境總分為(66.46±35.81)分，個體責(zé)任為(24.35±17.08)分，未能維護病人最大利益為(15.20±10.21)分，價值沖突為(20.22±10.96)分，損害病人利益為(8.32±5.99)分。其中道德困境狀況發(fā)生的頻率條目均分為1.15分，道德困境造成的困擾程度條目均分為1.56分。護士倫理決策總分為(173.45±19.16)分，倫理決策選擇為(91.60±12.46)分，倫理決策行動為(81.85±9.60)分。

2.3 護士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀 護士職業(yè)倦怠總分為(130.76±27.86)分，工作環(huán)境特征為(41.44±9.02)分，倦怠為(26.51±6.10)分，積極人格特征為(-18.49±4.23)分，應(yīng)對策略為(-2.60±2.98)分，倦怠結(jié)局為(44.56±10.79)分。

2.4 護士道德困境與護士職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(見表1)

表1 護士道德困境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(r值)

2.5 護士倫理決策與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(見表2)

表2 護士倫理決策與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 (r值)

2.6 護士倫理決策與道德困境的相關(guān)性分析(見表3)

表3 護士倫理決策與道德困境的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 心臟外科ICU護士道德困境現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科ICU護士道德困境狀況發(fā)生的頻率條目均分為1.15分，道德困境造成的困擾程度條目均分為1.56分，得分高于孫霞等[8]對一般科室0.90分和1.02分的調(diào)查結(jié)果和高峰等[9]1.07分和1.04分，且高于武寧等[10]1.18分和1.14分的研究結(jié)果。此次調(diào)查結(jié)果的不同，可能與調(diào)查對象有關(guān)，ICU護士相比于一般臨床護士來講，既要面對病人被病痛折磨和死亡的殘酷現(xiàn)實,又要面對與家屬溝通的考驗,容易加重心理負(fù)荷和身體負(fù)擔(dān)[11],而心臟外科ICU病人死亡率高,護士常常要面對病人瀕臨死亡和死亡情景，又或者是生離死別的場面[12]，還會經(jīng)常面臨一些倫理抉擇問題，導(dǎo)致其道德困境高于其他臨床護士和其他ICU水平，雖然本次的調(diào)查結(jié)果表明心臟外科ICU護士道德困境頻率得分和道德困境強度得分水平不高，但是作為護理管理者仍然不能忽視這方面的問題，林麗艷等[13]的研究表明ICU護士的道德困境水平越高,其職業(yè)認(rèn)同感越低。章志偉等[14]的研究表明ICU護士道德困境越嚴(yán)重,其職業(yè)倦怠越明顯。因此，護理管理者應(yīng)該密切關(guān)注心臟外科ICU護士的道德困境水平，定期舉行有關(guān)倫理道德的健康教育,減輕其倫理道德困境，而心臟外科ICU護士在遇到道德困境時，應(yīng)該積極尋求身邊人的幫助,保持樂觀心態(tài),并善于總結(jié)經(jīng)驗，及早走出道德困境。

3.2 心臟外科ICU護士倫理決策現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科護士倫理決策總分為(173.45±19.16)分，倫理決策選擇為(91.60±12.46)分，倫理決策行動為(81.85±9.60)分，得分處于中等偏下水平，得分低于高靜等[15]對一般護士的調(diào)查結(jié)果，同時也低于賈秀麗等[16]對ICU護士的調(diào)查結(jié)果。隨著國家對國民衛(wèi)生保健的重視，護理人員要在自己的工作中做出一定的倫理抉擇和倫理行動,而護理人員的決策往往會影響病人的權(quán)益,因此護理倫理決策能力應(yīng)該是所有護士必備的素質(zhì)之一，尤其是ICU護士。相關(guān)研究表明，護理管理者應(yīng)該從提高ICU護士的護理倫理教育、宗教與文化相結(jié)合、總結(jié)個人經(jīng)驗、形成批判性思維等多種方式來提高心臟外科ICU護士的倫理決策水平[17]。當(dāng)然，作為臨床工作者，ICU護士也應(yīng)當(dāng)主動提高自己的護理決策能力，在護理過程中提出自己的看法，并積極與醫(yī)生展開密切合作，共同維護好病人健康。

3.3 心臟外科ICU護士道德困境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科ICU護士道德困境和職業(yè)倦怠呈正相關(guān)(r=0.312,P<0.05)，即護士的道德困境越嚴(yán)重，護士的職業(yè)倦怠越明顯。這與譚開宇等[18-19]的研究結(jié)果一致。在ICU護理工作表現(xiàn)出病情變化快、突發(fā)事件多、責(zé)任重大、護理工作勞動強度大等特點[11]，而心臟外科ICU更為突出，護士除了每天要面對不同年齡階段、不同心血管疾病、術(shù)前或術(shù)后重癥病人，還充當(dāng)著管理病人的角色。由于當(dāng)前醫(yī)療的局限性和醫(yī)療費用高等諸多原因，ICU護士面臨豐滿的理想和真實的現(xiàn)實之間的巨大落差，這無形之中使ICU護士陷入了道德困境，再加上巨大的工作量，極易引起ICU護士的身體上和心理上的壓力，更容易造成ICU護士的職業(yè)倦怠。

3.4 心臟外科ICU護士倫理決策能力與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科ICU護士倫理決策中的行動維度與護士的職業(yè)倦怠呈負(fù)相關(guān)(r=-0.258,P<0.05)。在臨床工作中ICU護士負(fù)責(zé)急危重癥病人所有的治療和基礎(chǔ)護理工作，工作時間長，壓力大，難免會經(jīng)常遇到各種各樣的護理問題，需要ICU護士及時準(zhǔn)確做出護理決策。而研究表明雖然臨床護士對護理倫理決策的基礎(chǔ)知識掌握較好，但是在實際工作中并不能完全做出正確的行動，這可能與醫(yī)療過程中以醫(yī)生為主導(dǎo)的現(xiàn)狀有關(guān)[20]。而Ohnishi等[21]的研究表明，職業(yè)倦怠是影響護士在臨床倫理行動和倫理選擇不一樣的原因。因此，培養(yǎng)護士做出正確的決策應(yīng)當(dāng)引起護理管理者的重視。一方面，管理者可以通過鼓勵I(lǐng)CU護士在臨床工作中與醫(yī)生展開合作，積極發(fā)揮護理決策作用；另一方面，也可以通過采取各種措施降低護士職業(yè)倦怠來提高ICU護士的倫理決策行動能力。

3.5 心臟外科ICU護士道德困境與倫理決策的相關(guān)性分析 調(diào)查結(jié)果表明，心臟外科ICU護士倫理決策與道德困境呈負(fù)相關(guān)(r=-0.232,P<0.05)，即護士倫理決策能力越低，其道德困境越高。此次調(diào)查結(jié)果中護士的倫理決策能力與其道德困境中的價值沖突維度呈負(fù)相關(guān)，這與武寧等[22]研究的護士道德困境主要來源是價值沖突結(jié)論一致。另外，調(diào)查結(jié)果還表明護士的倫理決策能力與其道德困境中的個體責(zé)任維度有相關(guān)性，這可能與臨床工作中實行ICU護士的責(zé)任制整體護理有關(guān)。根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果，建議護理管理者重視對心臟外科ICU護士在價值沖突方面和個體責(zé)任方面的教育和培訓(xùn)，減輕其道德困境水平，提高服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

心臟外科ICU護士長期處于高壓、高負(fù)荷的工作狀態(tài)，其道德困境和職業(yè)倦怠高于其他病房護士和ICU護士，倫理決策能力也亟待提高。如何能更好地減輕心臟外科ICU護士的道德困境和職業(yè)倦怠水平，提高心臟外科ICU護士的倫理決策能力迫在眉睫。建議護理管理者及時客觀評價心臟外科ICU護士倫理決策能力，有針對性地舉行教育講座和培訓(xùn)，從而減輕其道德困境和職業(yè)倦怠感，全面提升服務(wù)質(zhì)量。此次研究對象的選取納入了本省2所三級甲等醫(yī)院的心臟外科ICU護士,研究范圍較小,今后的研究可以多納入更多省份的、不同級別醫(yī)院的心臟外科ICU護士。