王雙艷，黃德紅，王春國

(1.襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽 441000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 科研實驗中心，北京 100029)

2019年12月以來，“新型冠狀病毒感染肺炎”(Novel coronavirus pneumonia，NCP)大規(guī)模爆發(fā)，截至2020年4月26日24時，據(jù)國內(nèi)31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，累計報告確診病例 82 830例[1]。2020年1月22日，我院被襄陽市新型冠狀病毒感染肺炎防控領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定為第一批設(shè)置發(fā)熱門診和定點救治的醫(yī)療機構(gòu)[2]。

廣義的藥品不良反應(yīng)(ADR)是指合格藥品在正常用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。本研究對2020年2月NCP期間，我院隔離病區(qū)發(fā)生的藥品不良反應(yīng)(ADR)的上報情況進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，了解我院ADR分布情況，為臨床合理、安全用藥提供參考，以減少類似ADR的重復(fù)發(fā)生。

1 資料與方法

2020年2月1日-2020年2月29日，本研究收集到我院感染病區(qū)藥品不良反應(yīng)共計14例，并上報至國家藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。本研究根據(jù)上報情況，對藥品不良反應(yīng)所涉及的患者性別、年齡、藥品名稱、給藥途徑、溶媒用量、療程、臨床表現(xiàn)等情況，進(jìn)行了分類匯總。

2 統(tǒng)計結(jié)果

2.1 ADR報告類型

發(fā)生ADR的14個藥品，ADR報告類型分布為：已知，一般為13例(占92.86%)；新的，一般1例(占7.14%)，涉及藥品為氨茶堿注射液。

2.2 發(fā)生ADR患者的性別、年齡分布情況

14例ADR中，男性患者6例(占比42.86%)，女性患者8例(占比57.14%)，女性患者略多于男性患者。

年齡分布情況為：年齡最小6歲，年齡最大93歲；年齡<18歲2例，年齡18～40歲2例，年齡51～60歲5例，年齡≥60歲5例。

2.3 發(fā)生ADR的藥品名稱及ADR發(fā)生率

14例ADR涉及9個藥品，根據(jù)2020年2月1日-2020年2月29日在新冠肺炎期間藥品的使用情況，計算該藥品實際不良反應(yīng)發(fā)生率，具體分布情況，見表1。

2.4 發(fā)生ADR的給藥途徑分布

發(fā)生ADR的14個藥品，給藥途徑為：靜脈滴注13例(占92.86%)，吸入給藥1例(占7.14%)。

2.5 發(fā)生ADR涉及系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

ADR涉及系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)，見表2。

表2 ADR涉及的系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

3 討論

3.1 ADR報告類型

14例藥品不良反應(yīng)，除氨茶堿注射液為新的藥品不良反應(yīng)，其他藥品的不良反應(yīng)都是說明書已有的癥狀。氨茶堿注射液已知藥品不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、易激動、失眠、發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀；嚴(yán)重的甚至引起呼吸、心跳停止而致死[3]。本研究發(fā)現(xiàn)1例患兒在靜脈滴注氨茶堿注射液后，出現(xiàn)頭暈、腹脹、惡心等癥狀；因此，此例使用氨茶堿注射液后出現(xiàn)的頭暈、腹脹癥狀，為氨茶堿注射液的新的藥品不良反應(yīng)。

3.2 發(fā)生ADR患者的性別、年齡分布

從14例ADR來看，女性患者略多于男性患者，因為樣本量太小，差異并不顯著；年齡以50歲以上人群居多，可能與年齡較大者免疫力差有關(guān)，高齡者在新冠肺炎爆發(fā)期間，難以抵御病毒。

3.3 發(fā)生ADR的藥品及ADR發(fā)生率

14例ADR共涉及9個藥品，按藥品功效分類，主要以抗菌藥為主，包括注射用頭孢他啶、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢替唑鈉、鹽酸莫西沙星注射液、注射用阿奇霉素5個抗菌藥，其次為呼吸系統(tǒng)常用藥如支氣管舒張藥鹽酸氨溴索注射液、黏液溶解劑氨茶堿注射液、適用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染的抗病毒藥物注射用炎琥寧、化瘀解毒的血必凈注射液。

從同期藥品使用人數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)來看，中藥注射劑血必凈注射液的不良反應(yīng)發(fā)生率最高，其次為注射用阿奇霉素。血必凈為中藥注射液，由中藥紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成，有化瘀解毒之功，用于溫?zé)犷惣膊。C見發(fā)熱、喘促、心悸、煩燥等瘀毒互結(jié)證；適用于因感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征；也可配合治療多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期[4]。此次收集的14例ADR均發(fā)生在2020年2月的疫情高峰時段，這一時期所參照的診療方案主要為《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第四版、試行第五版及試行第六版。在2020年1月27日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[5]指出，重型、危重型病例治療的其他措施：“可靜脈給予血必凈100mL/d，2次/d治療”，首次在診療方案中提出血必凈可用于治療新型冠狀病毒感染肺炎的重型、危重型病例；診療方案未對溶媒及其用量加以規(guī)范。2020年2月18日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[6]首次提出了“重型和危重型中藥注射劑推薦用法”，強調(diào)中藥注射劑應(yīng)遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則，并對適應(yīng)證、用法用量進(jìn)行了詳細(xì)闡述，全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250 mL加血必凈注射液100 mL，bid。而我院3例因血必凈注射液而導(dǎo)致的ADR，用藥時間均在2020年2月20日之后，其中2例溶媒為0.9%氯化鈉溶液(符合藥品說明書規(guī)定)，1例為5%葡萄糖溶液(符合藥品說明書規(guī)定)，藥物∶溶媒均為100 mL∶100 mL，藥物配置濃度不符合最新診療方案推薦用法用量。我院靜脈配置中心目前應(yīng)用的是“超然企業(yè)資源管理平臺”進(jìn)行醫(yī)囑審核，軟件存在更新不及時的問題，此外，由于缺乏專業(yè)的臨床藥師，靜脈配置中心藥師審方能力有待加強。

3.4 發(fā)生ADR的給藥途徑分布

14例ADR中，靜脈給藥13例，占92.86%；吸入給藥1例，占7.14%，其中鹽酸氨溴索注射液吸入給藥為超說明書用藥?！鹅F化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)》[7]指出，非霧化吸入制劑用于霧化吸入治療屬于超說明書用藥，且共識中明確提到不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用，國內(nèi)現(xiàn)有鹽酸氨溴索均為注射劑型，尚無霧化吸入劑型，且鹽酸氨溴索注射液中含有枸櫞酸、磷酸二氫鈉、氯化鈉、注射用水等輔料，難以達(dá)到有效霧化顆粒要求，不能經(jīng)呼吸道清除，如果沉積在肺部，可能增加肺部感染的發(fā)生率。臨床上超說明書用藥現(xiàn)象較為普遍，因此，應(yīng)加強超說明書用藥的規(guī)范和管理，以有效減少ADR的發(fā)生率。

3.5 發(fā)生ADR涉及系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

從發(fā)生ADR涉及系統(tǒng)、主要臨床表現(xiàn)來看，以皮膚及其附件的紅斑疹、瘙癢為主，其次為心血管系統(tǒng)的心慌、心律失常、胸悶、出汗。所涉及的藥物均以抗菌藥物、中藥注射劑血必凈為主。新型冠狀病毒感染肺炎每一版的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中均推薦使用抗菌藥物，僅強調(diào)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物[5]，未對抗菌藥物的種類、用法用量予以規(guī)范，同時抗菌藥物在臨床的使用率也比較高，這也是抗菌藥物ADR發(fā)生率高的主要原因。

4 結(jié)語

因湖北地區(qū)為疫情的高發(fā)地，在疫情最為嚴(yán)重時期，藥學(xué)部擔(dān)負(fù)著疫情防控一線的藥品供應(yīng)、調(diào)配，及消毒用品保障工作。作為本地唯一一家三甲中醫(yī)院，藥學(xué)部還承擔(dān)了本市新冠肺炎中藥預(yù)防方的供應(yīng)工作。臨床藥師在應(yīng)對急性傳染病方面缺乏經(jīng)驗，加之前期防護(hù)物資匱乏，并未參與到隔離病區(qū)的臨床藥學(xué)工作中，對ADR的上報存在不及時的問題，未能發(fā)揮臨床藥師對臨床合理用藥的監(jiān)督和指導(dǎo)作用，臨床藥師在此次疫情中的參與度不夠也是臨床藥學(xué)工作中的一大遺憾。

2020年2月26日，在疫情關(guān)鍵時刻，國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了《加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》[8]，該通知指出“強化藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員對處方的審核”“要加大處方審核和點評力度”“臨床藥師要積極參與臨床治療，為住院患者提供用藥醫(yī)囑審核、參與治療方案制訂、用藥監(jiān)測與評估以及用藥教育等服務(wù)”，在2018年《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[9]的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強化了“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對處方各項內(nèi)容進(jìn)行逐一審核”，作為藥師可參照廣東省藥學(xué)會整理歸納的《處方審核標(biāo)準(zhǔn)索引(2019版)》[10]中的相關(guān)處方審核依據(jù)，用知識武裝頭腦，提高處方審核能力，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平的提高，實現(xiàn)藥師由簡單的藥品調(diào)劑、發(fā)放為主導(dǎo)，向以處方審核、以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)形式的轉(zhuǎn)型。

對于超說明書用藥，應(yīng)聯(lián)合醫(yī)務(wù)處出臺相應(yīng)的管理政策，嚴(yán)格約束超說明書用藥的行為?？咕幬锏氖褂煤凸芾?，應(yīng)成為每一名臨床藥師的必備技能。作為地市級三甲中醫(yī)院，中藥臨床藥師應(yīng)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，加強中藥注射劑不合理使用的干預(yù)力度，促進(jìn)中藥注射劑的合理使用，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。加強ADR的監(jiān)測具有重要意義，一方面可保障患者的用藥安全；另一方面能促進(jìn)臨床藥師合理用藥，積極主動地參與到臨床工作中，更好發(fā)揮臨床藥師在臨床藥物治療中的作用[11]。