郭佳怡，周天羽

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

《醫(yī)門法律》共分為6卷，為清初三大醫(yī)家之一喻昌編撰[1]。該書于順治十五年，以單行本和《喻氏醫(yī)術(shù)三種》叢書本兩種形式流傳。此書專門區(qū)分不同疾病的癥狀相似的地方，辨別毫厘之差，為后代醫(yī)家臨床診斷提供依據(jù)。喻昌，字嘉言，號西昌老人，清初時人，生于江西新建，今江西南昌人[2]。他從事臨床工作數(shù)十年，有豐富臨床經(jīng)驗，在中醫(yī)理論方面頗有造詣，一生悉心攻讀《傷寒論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作，有其專門一套理論，并倡導(dǎo)三綱學(xué)說[3]。他著重于臨床時悉心辨證辨病，倡導(dǎo)治療規(guī)范，亦很有學(xué)術(shù)價值，代表著作有《寓意草》《醫(yī)門法律》《尚論篇》[4]。其中《醫(yī)門法律》是喻昌研讀大家之作，結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)出一套“論、法、律”準(zhǔn)則，觀點簡潔明了，內(nèi)容豐富多彩，在病種方面也涉及各類疾病。此外，其提出治療痢疾用敗毒散“逆流挽舟”，進(jìn)退黃連湯治療關(guān)格，被后世醫(yī)家高度贊揚。他著重引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》對于“痢疾”的描述，提出自己對痢疾的認(rèn)識，在定義、治療等方面提出了自己獨到見解。在研讀《醫(yī)門法律》的基礎(chǔ)上，本文著重對于痢疾的治療進(jìn)行了整理分析，簡要整理了文中對于“痢疾”病因病機、誤治案例及三大禁忌的研究。

1 痢疾中醫(yī)病因病機

痢疾主要臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹痛、黏液膿血便，并伴有里急后重感，與西醫(yī)潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)相似。其病情嚴(yán)重程度不一，病情反復(fù)發(fā)作或長期拖延后發(fā)展為慢性病，與結(jié)腸癌關(guān)系密切。這種病多因邪侵肌表，內(nèi)蘊大腸；或飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾運化功能失常，濕濁內(nèi)生，與氣血相搏，血敗肉腐，醞釀成膿；或損傷脾胃，升降失常；或情緒受影響，導(dǎo)致肝郁、肝強脾弱，脾虛運化無力，如《醫(yī)方考》說：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝……故令痛瀉?！盵5]或素體脾腎不足而發(fā)起。程龍艷等[6]認(rèn)為本病多因脾胃虛弱，脾失健運，小腸失去分清泌濁之功能，大腸傳導(dǎo)功能受阻，濕熱、瘀血壅滯于腸中所致。而石洋等[7]認(rèn)為濕熱貫穿疾病始終，濕邪為病，常與熱邪、暑邪，甚至寒邪、風(fēng)邪一起出現(xiàn)。所犯部位分上下表里，轉(zhuǎn)歸有寒化、熱化之異以及偏虛偏實之別。因此濕濁所致病癥較為復(fù)雜，并提出了“從濕熱治病”。病程日久，傷及脾胃，脾虛下陷，腎虛不顧則在證候轉(zhuǎn)化過程中出現(xiàn)脾虛濕困，破腎陽虛之證[8]，脾虛日久，產(chǎn)生濕濁，長時間郁于體內(nèi)，熱邪自生，脾失健，濕熱生為最重要病機[9]?？傮w來說，本病基本病因為氣質(zhì)濕熱、血瘀、痰濁。

2 喻昌對痢疾的認(rèn)識

2.1 厥陰病下利與痢疾區(qū)別

喻昌言：“痢疾一證，難言之矣。”痢疾一名，《靈樞》《素問》謂之“腸澼”，亦曰“帶下”。在東漢張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》篇中將“痢疾”“泄瀉”統(tǒng)稱為“下利”，列為一門?！秱摗へ赎幉⊥吕费裕骸皞奈迦眨怪型?，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也”[10]，名為自利。喻昌提出：“六腑之氣絕于外者，手足寒；五臟之氣絕于內(nèi)者，下利不禁”“是則厥而且利，為虛寒至極……若痢證則能食者不死，發(fā)熱者多死?！绷枤猓荒軠仂慵∧w，則四肢冰冷。陽氣虛則陰盛上逆，導(dǎo)致嘔吐噦。五臟之陰氣，陰虛不固守體內(nèi)，則泄瀉不禁，嚴(yán)重者中脫形衰，消瘦無力，《傷寒論》所提出的厥利者能進(jìn)食表示胃氣即將衰敗，情況愈加不好。而發(fā)熱之人由于正氣存內(nèi)，激發(fā)于外，正邪相搏，直到汗出，疾病則逐漸痊愈。痢疾能進(jìn)食表示胃氣復(fù)而趨于好轉(zhuǎn)，發(fā)熱往往是厥陰心包與厥陰肝郁有熱，多傷及腸道，甚則危及血分，熱盛肉腐，故見便下膿血，病情不見好轉(zhuǎn)。并且，厥陰病位偏于下，對于下利可以分為寒利、熱利及兩者夾雜之下利，對于其治療也不能同一而言。喻昌認(rèn)為痢疾與厥利是癥狀相反的兩種疾病，對于大多數(shù)人屢次嘗試將兩者同一而治卻得不到預(yù)期的效果，缺乏事實根據(jù)就學(xué)其治病，在文中給予了否定。

2.2 治療暑秋傷暑之痢疾

“冬月傷寒，已稱病熱……十倍于冬月矣?！盵11]夏秋季節(jié)傷暑濕熱所致下利嚴(yán)重程度遠(yuǎn)超于冬月傷寒所致下利。喻昌言：“外感三氣(即暑、濕、熱)之熱而成下痢……一二劑即可治愈……失于表者，外邪但從里出，不死不休。”[12]故喻昌逆其病勢、逆其常法，辛散透表。祛邪外出，死癥可活，危證可安。喻昌治療痢疾初期，并感受外邪侵襲于表者，運用逆流挽舟法，效果較佳，并且對痢疾反復(fù)發(fā)作，病程較久的患者有助于陽氣恢復(fù)[13]?！熬美叭胗陉?，身必不熱，間有陰虛之熱，則熱不休?！盵14]將清其虛熱，使邪從表出，熱自然消退。其中，“逆流挽舟”之代表方為活人敗毒散，是喻昌用于治療痢疾的一種常用方劑?！芭嗥湔龤猓瑪∑湫岸尽?，原為兒童行氣未充，放入少量人參以增強正氣以御邪，現(xiàn)成為老年人、大病后、生子后體內(nèi)正氣不足，以及素來體虛者，具有良效。周雯等[15]總結(jié)了喻昌針對痢疾四難治之證，分別提出了治痢四法，用逆挽法治療外感挾濕型痢疾，效果顯著。“夫久痢之脈，深入陰分，沉澀微弱矣。忽然而轉(zhuǎn)弦脈”[16]；“久痢陽氣下陷，皮膚干澀，斷然無汗……是以腹中安靜，而其病自愈也”。由此看出，活人敗毒散可激發(fā)少陽之氣，使脈象改變，疾病趨于好轉(zhuǎn)。病程日久，陽氣不足，活人敗毒散可以增強陽氣，祛除外邪，汗出則疾病自愈。方中羌活、獨活共為君藥，其性辛溫，易發(fā)散表寒，祛除全身濕邪，并可通絡(luò)止痛；臣藥為：柴胡疏風(fēng)散熱，川芎通絡(luò)止痛，助羌活、獨活二藥發(fā)表退熱、宣痹止痛；佐藥為：茯苓健脾滲濕，利水消腫，前胡散風(fēng)清熱、降氣化痰，枳殼理氣寬胸，桔梗上可開宣肺氣。諸藥合用可通調(diào)肺脾，舒緩胸膈，祛除痰濕。生姜散表寒，甘草調(diào)和諸藥，并降氣止咳；薄荷發(fā)散外邪。

3 痢疾兼證

喻昌在文中對痢疾兼證進(jìn)行了詳細(xì)分析?！督饏T要略·嘔吐啤下利病脈證治》云：“下利已瘥，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也。當(dāng)下之，宜大承氣湯?！盵17]喻昌指出，休息痢日久，反復(fù)發(fā)作，表示正氣虛弱，邪氣入侵，此時不應(yīng)用下法；當(dāng)痢疾停止發(fā)作一段時間，又下利便血，說明正氣已恢復(fù)，但內(nèi)有積熱未清除干凈，此時用大承氣湯下之，藥到病除。對于白痢而服用辛熱之藥，喻昌總結(jié)出兩個原因：一是辛熱之藥能清除腸胃的瘀積，氣血雙和，燥濕運脾[18]；二是曾用過寒涼之藥疏通腸道積熱太過，導(dǎo)致脈微沉細(xì)，四肢厥冷，于是用溫補之品益氣升陽和胃。對于肛門痛者，萬明民等[19]認(rèn)為芍藥湯適用于濕熱邪毒留于腸腑，致氣血失調(diào)之里急后重、肛門灼熱感，與文中喻昌觀點不謀而合。

4 治療痢疾三大禁忌

治療痢疾應(yīng)當(dāng)分清標(biāo)本先后，不能一味慣用苦寒類藥。凡治痢不分標(biāo)本先后，概用苦寒者，醫(yī)之罪也[20]。痢疾一癥，病勢趨下。后人治療痢疾，通常引病邪從下而去，但沒有追究其根本，不分表里虛實，而多以清大腸濕熱為基本，大量應(yīng)用苦寒藥，傷其脾胃，這是錯誤做法，勢必使邪實愈加深陷，日久都不得好轉(zhuǎn)。皮毛腠理是人體防御外敵第一道防線，如若感受外邪，則衛(wèi)陽被郁，營氣澀滯，毛竅閉塞。同樣，我們可將腸道黏膜視為大腸的防線，其功能失常，使?jié)駸嶂坝袡C可乘，則可致腹痛腹瀉甚至膿血便[21]。故選取辛涼升提性質(zhì)的解表藥，引邪外出，防止邪陷入陰分，恢復(fù)少陽生發(fā)之氣，使邪從表而解。

治療痢疾應(yīng)分清病情虛實，不能一成不變，慣用老方。凡治痢不審病情虛實，徒執(zhí)常法，自恃顓門者，醫(yī)之罪也[20]。《沈氏尊生書》云：“大抵痢之病根……漸至腸胃之病”，認(rèn)為濕熱是本病產(chǎn)生的關(guān)鍵因素[22]?！毒霸廊珪吩唬骸胺怖锛焙笾兀≡趶V腸最下之處，而其病本，則不在廣腸，而在脾腎?！盵23]痢疾初期以邪實為主，寒邪、濕邪、熱邪客脾與大腸，病性邪實為主；后期肝、脾、腎臟腑失調(diào)，邪氣交阻，氣血相互搏結(jié)，寒熱錯雜，病情虛實夾雜。在寒熱不知、虛實不分的情況下，按常用藥，不知變通，則延誤病情。如若患者反復(fù)發(fā)病，那么脾腎之陽就處于長期損耗狀態(tài)。腎脾各為先后天之本，他們相互影響、相互提升。脾陽源于腎陽，脾功能運作正常，依靠于腎陽對其的溫煦作用；若脾不制腎，導(dǎo)致命門火衰，蒸化失司，則大便稀薄，泄瀉無度?！夺t(yī)方集解》言：“大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復(fù)妄行矣?！盵24]喻昌以此來警示后人，需通過患者具體癥狀及四診來分析其病情，辨其虛實，對癥下藥。

治療痢疾需要判斷所受濕熱的程度，不能使用丸劑。“凡治痢不分所受濕熱多寡，則投合成丸藥誤人者，醫(yī)之罪也。”[20]金元醫(yī)家李東垣說：“湯者，蕩也，去大病用之?！盵25]“丸者，緩也，舒緩而治之也”，丸劑較為舒緩，不論是吸收還是藥效都更為持久，體積較小，便于攜帶與服用，適合慢性遷延性疾病，如有毒性藥物難入煎劑時，如輕粉、芫花、硫黃可加進(jìn)丸劑中，但是毒性較大，即使疾病好轉(zhuǎn)，毒性存于體內(nèi)，對身體本較虛弱的患者傷害較重，并逐漸深入。故喻昌提示后人選擇劑型時根據(jù)藥物性質(zhì)、病情變化以及用藥方式，采用相應(yīng)服用方法。

5 結(jié)語

喻昌在研讀《傷寒論》的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床診治經(jīng)驗，以治痢為主要研究內(nèi)容，展開了喻氏治療用藥的探討，深入闡述痢疾發(fā)生、發(fā)展等變化規(guī)律及臨床誤治案例，為臨床實踐提供了思路和方法。喻昌用逆挽法治療痢疾的思想對于當(dāng)今潰瘍性結(jié)腸炎治療有重要指導(dǎo)意義。