高麗梅 劉 璐 崔麥芹 干春鳳

頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)的含有液體的囊性腫物，可逐步增大，使頜骨膨脹破壞，導致牙齒松動移位、咬牙合關(guān)系紊亂、頜骨破壞，甚至頜骨畸形[1，2]。由于青少年存在尚未完全發(fā)育的恒牙胚，其頜骨囊腫的治療與成人有一定差異[3，4]。常規(guī)刮治手術(shù)常需摘除恒牙胚，容易導致囊腫周圍神經(jīng)和血管的損傷以及牙列缺損和牙髓壞死，故在青少年頜骨囊腫的治療中存在一定的局限性[5，6]。近年來筆者采用開窗減壓術(shù)聯(lián)合囊腫塞治療青少年大型頜骨囊腫，取得了較好療效[7，8]，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1.入選標準:①手術(shù)年齡＜18 歲，術(shù)后一直在北京大興區(qū)人民醫(yī)院定期隨訪治療；②病理確診為頜骨囊腫；③CBCT、X 線檢查結(jié)果顯示:囊腫均位于下頜骨，并且囊腫直徑范圍2cm～6cm；④監(jiān)護人同意入組并簽署知情同意書。排除標準:①病理類型包含兩種及以上病理類型者；②未進行規(guī)范治療或中途轉(zhuǎn)外院治療；③就診前已進行過治療；④無法定期隨訪其療效及影像學表現(xiàn)；⑤監(jiān)護人拒絕入組。

2.臨床資料:選取2015 年5 月至2020 年5 月在本院口腔科門診就診的青少年大型頜骨囊腫患者21 例作為研究對象，其中男11 例，女10 例，平均年齡為13.0±2.5 歲（中位數(shù)13，范圍9～17）。患者臨床表現(xiàn)為早期無癥狀，逐漸出現(xiàn)頜面部左右不對稱，觸診有兵乓球樣彈性感。X 線見圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍可有白色骨質(zhì)反應線。本研究獲得了北京市大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，并且得到了患者監(jiān)護人的知情同意。

3.治療方法:2%利多卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+ 局部浸潤麻醉下，選擇在囊壁骨質(zhì)薄弱區(qū)，切除部分囊壁及黏骨膜送病理，去除1.0cm×2.0cm 骨質(zhì)（對于有乳牙在病變處的則拔除乳牙），縫合黏膜和囊膜，引流出囊液，沖洗干凈，開窗口以碘仿紗布打包充填。

一周后去除碘包，紅膏＋藻酸鹽印膜材取壓力印模，開窗口內(nèi)組織面盡量深入達4mm 以上，以完整清晰翻模開窗口，熱凝樹脂＋自凝樹脂+ 輸液管個性化制作囊腫塞，如圖1。囑病人定期沖洗囊腔，并于術(shù)后3 月、6 月、9 月和12 月復診，根據(jù)囊腔愈合情況修整調(diào)磨囊腫塞，行全景片和CBCT 影像檢查，測量囊腔體積變化，酌情去除囊腫塞，對于囊腔縮小較慢，手術(shù)不影響周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的病人則行二期囊腫刮治術(shù)。

圖1 固定式囊腫塞

4.觀察指標及評判標準:①收集術(shù)前、術(shù)后3月、6 月、9 月和12 月的曲面斷層片和CBCT 影像資料，使用mimics19.0 漢化版分別測量并計算囊腔體積。比較不同時間點囊腔體積變化情況，計算公式:囊腔骨性體積相對縮小比例＝術(shù)前囊腔的骨性體積與術(shù)后囊腔的骨性體積的差值除以術(shù)前囊腔的骨性體積×100%。②術(shù)前、術(shù)后6 月測量囊腔波及牙的牙髓活力，排除根端囊腫的病灶牙，把囊腔累計牙設為實驗組，對側(cè)同名牙設為對照組，觀察波及牙在術(shù)前術(shù)后牙髓活力的變化。牙髓活力判定標準:比較受累牙和正常對照牙的牙髓電活力差值:10 以內(nèi)視為牙髓活力正常；差值大于10 視為牙髓活力降低；當牙髓活力指數(shù)數(shù)值超過80 仍無反應時判定為牙髓無活力[9]。

5.采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

術(shù)后各個時間點囊腔體積情況見表1。臨床發(fā)現(xiàn)，在21 例患者中，在術(shù)后6 個月時新生骨明顯增加，2 例患者術(shù)后9 個月時囊腫完全消失，7 例患者術(shù)后12 個月囊腫完全消失。1 例患者無效，因患者配合較差，開窗口感染增生，通過Ⅱ期手術(shù)徹底刮除縮小的囊腫，而治愈囊腫。通過1～4 年術(shù)后隨訪未見復發(fā)病例，21 例患者預后恢復良好，未見明顯并發(fā)癥。

表1 患者不同時間點囊腔體積變化

分析不同時間點囊腫體積變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)前與術(shù)后3 月相比較，t＝4.811，P＜0.001，兩者相比有明顯統(tǒng)計學意義；術(shù)后3 月與術(shù)后6 月相比較，t＝3.039，P＝0.004，說明囊腔體積仍在減小，兩者相比有統(tǒng)計學意義；術(shù)后6 月與術(shù)后12 月相比較，t＝1.775，P＝0.084，說明囊腔體積雖然有減小，但是無統(tǒng)計學方面的差異。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后6 個月囊腔波及牙齒牙髓活力測量值變化

共收集35 顆囊腔波及牙齒作為實驗組，（術(shù)前牙髓活力測量為死髓牙或者牙根未發(fā)育完成者均排除），由于恒牙牙髓活力測量時假陰性發(fā)生率較高，在測量受累牙的牙髓活力時，以對照同名牙作參照，并比較了其術(shù)前術(shù)后的差異，對照組術(shù)前和術(shù)后6 月相比較，其牙髓活力相差不大，無統(tǒng)計學差異；實驗組術(shù)后6 月牙髓活力略降低，但與術(shù)前相比較，差異無統(tǒng)計學意義。

典型病例:女，11 歲，主訴右側(cè)下頜乳牙未換，伴面部腫脹3 個月。臨床檢查:右側(cè)面頰部略腫脹?？趦?nèi)檢查:85 滯留，44-46 頰側(cè)齦頰溝變平，膨隆，捫診乒乓球樣感。CBCT 示（見圖2a、b）:右下尖牙遠中至右下第二磨牙牙胚近中見直徑約為3cm 的低密度減低區(qū)，下頜骨下緣骨質(zhì)薄弱，且45 牙胚位于囊腔內(nèi)。診斷:下頜骨囊腫。考慮患者年齡及囊腫致骨缺損較大，建議行開窗減壓術(shù)，再酌情擇期刮治術(shù)。于頰側(cè)骨質(zhì)菲薄處開窗減壓并拔除85，術(shù)后一周制作固定舌弓間隙保持器加塞治器，（見圖2c、f）保持引流通暢，每日沖洗。3，6，9，12 月復查CBCT（見圖2d、e、g、h），在治療過程中，酌情舌弓加力，阻止46 近中移動，45 粘舌側(cè)扣輕力牽引（見圖2i）。開窗減壓術(shù)后9 個月囊腔明顯縮小接近消失，45 萌出建合，繼續(xù)復查CBCT。

圖2 a、b 為治療前，c、f 術(shù)后一周囊腫塞，d、e 開窗術(shù)后3 個月，g、h開窗術(shù)后9 個月，i 為治療中45 正畸輕力牽引

討 論

開窗減壓術(shù)主要體現(xiàn)在微創(chuàng)，能夠保持頜骨的完整性，還最大限度的避免了截骨、植骨及病理性骨折的發(fā)生，保留了在傳統(tǒng)刮治術(shù)中部分需要拔除的牙齒的功能[10～12]；更重要的是，開窗減壓術(shù)未破壞受累牙的根尖區(qū)神經(jīng)血管組織，因而受累牙牙髓活力不會受損。本組21 例患者中，除了根端囊腫累計的病灶牙，牙髓活力沒有恢復，需要做根管治療，其它囊腔波及的牙齒牙髓活力基本未受損，術(shù)前術(shù)后的差異無統(tǒng)計學意義，這可能與青少年年齡及耐受牙髓測量麻刺感的能力相關(guān)，反映了開窗術(shù)前術(shù)后牙髓活力值變化不大，說明開窗術(shù)有利于囊腔波及牙齒的牙髓活力的保留。開窗減壓術(shù)的優(yōu)勢還在于即使術(shù)前受累牙牙髓活力遲緩，術(shù)后仍可能恢復正常牙髓活力，因此在活髓保存方面，開窗減壓術(shù)較刮治術(shù)有較大優(yōu)勢，患者容易接受[8，13，14]。但是在年輕恒牙牙髓活力測量時假陰性發(fā)生率較高，因此應以對照同名牙作參照，其測試結(jié)果只能作為判斷牙髓活力的參考[15]。

經(jīng)開窗減壓后隨訪21 例患者囊腔體積發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 月內(nèi)囊腔體積變化最大，雖然在后續(xù)的隨訪中囊腔體積仍有逐漸減小的趨勢，但是術(shù)后12 月與術(shù)后6 月相比較，其差異無統(tǒng)計學意義，提示如術(shù)后6月到12 月間囊腔體積變化仍不明顯，囊腔骨質(zhì)新生放緩，病人依從性不好，則可以考慮進入二期囊腫刮治術(shù)。