楊凱成 崔子峰 趙建廣 郭 鈺 楊英來 陳彥平

1993 年Martin 首次提出SMIF 的概念，指出其位于下頜骨下緣下方和舌骨之間，包括皮膚、皮下組織、二腹肌前腹、下頜舌骨肌及頦下動靜脈[1]。進一步研究發(fā)現(xiàn)頦下動脈的走行及分布并不是恒定不變的[2]，總結(jié)其走行情況:起自舌動脈；由下頜骨下緣周圍的面動脈分出；距面動脈起點相近處由頸外動脈分出；較為罕見的副頦下動脈。并且SMIF 的回流靜脈也存在較多的變異出現(xiàn)[3]。正是由于SMIF 血管存在變異情況，因此越來越多的臨床醫(yī)師希望借助有效、精確的影像學(xué)檢查方法以在術(shù)前探查血管，從而可以更加詳細(xì)地了解血管的解剖學(xué)情況，精確地設(shè)計皮瓣，避免術(shù)中對血管的盲目探查，從而提高SMIF 制備的成功率，避免移植皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過應(yīng)用彩色多普勒超聲（color Doppler ulstrasound，CDUS）對35 例擬行SMIF 移植患者的血管進行檢測，并與術(shù)中情況進行對比，以期為SMIF 的設(shè)計提供影像學(xué)依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象:河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院口腔頜面外科2016 年7 月到2017 年1 月期間擬行SMIF 修復(fù)口腔頜面部缺損的患者35 例，均簽署知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中男性20 例，女性15例，年齡43～72 歲。

2.主要儀器與設(shè)備:采用美國GE 公司Logic9彩色多普勒超聲儀，探頭為7L 和12L。

圖1 超聲探查面前靜脈、頦下靜脈

圖2 超聲探查頜外動脈、頦下動脈

圖3 術(shù)中解剖探查血管

3.檢測方法:患者去枕仰臥位，頭偏向非檢查側(cè)，于頸部及頜下涂以耦合劑，探頭置于下頜骨下緣頜外動脈搏動最明顯的位置，通過耦合劑間接接觸皮膚，盡量減小對被檢處皮膚的壓迫，通過Dopper音階以及出現(xiàn)的不同脈沖波形從而分辨出動靜脈。探頭追蹤頜外動脈（external maxillary artery，EMA）的起始處及面前靜脈（anterior facial vein，AFV）的匯入處，確定EMA 的起源方式、AFV 的回流方式；記錄雙側(cè)頦下動脈（submental artery，SA）起始處距離下頜骨下緣、下頜角及頦中點的距離；于體表記錄各動靜脈的走行情況，并與術(shù)中對比（圖1～3）。

4.統(tǒng)計學(xué)方法:使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（）表示。

結(jié) 果

術(shù)中血管的起源位置、走行均與術(shù)前CDUS 顯示一致。其中1 例超聲未探測到頦下靜脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的頦下靜脈缺如，由頜外動脈伴行的小靜脈替代；1 例超聲未探測到面前靜脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的面前靜脈缺如，頦下靜脈直接匯入頸內(nèi)靜脈；余患者頜外動脈、面前靜脈及頦下動靜脈均未見缺如。超聲測得左側(cè)頦下動脈起始處距離下頜骨下緣的距離為（0.53±0.09）cm，距離下頜角的距離為（1.82±0.33）cm，距離頦中點的距離為（6.08±0.52）cm；右側(cè)頦下動脈起始處距離下頜骨下緣的距離為（0.52±0.09）cm，距離下頜角的距離為（1.75±0.29）cm，距離頦中點的距離為（6.12±0.63）cm。

圖4 面前靜脈（面靜脈）直接匯入頸內(nèi)靜脈

CDUS 探測出面前靜脈的6 種走行方式:直接匯入頸內(nèi)靜脈；直接匯入頸外靜脈；與下頜后靜脈共同匯入面總靜脈，最終匯入頸內(nèi)靜脈；面前靜脈匯入頸前靜脈；面前靜脈缺如，頦下靜脈直接匯入到頸內(nèi)靜脈；既匯入面總靜脈，又匯入頸前靜脈。頜外動脈的4 種走行方式:直接起源于頸外動脈；與舌動脈共干起源于頸外動脈；與頦下動脈共干起源于頸外動脈；與甲狀腺上動脈、舌動脈共干起源于頸外動脈（圖4～7）。

圖5 面前靜脈（面靜脈）直接匯入頸前靜脈

圖6 面前靜脈（面靜脈）直接匯入頸外靜脈

圖7 面前靜脈（面靜脈）與下頜后靜脈共同匯入面總靜脈，最終匯入頸內(nèi)靜脈

討 論

SMIF 位于下頜骨下緣下方和舌骨之間，以頜外動脈的分支頦下動脈以及面前靜脈的屬支頦下靜脈作為其血管蒂，用來修復(fù)口腔頜面部的組織缺損。頦下動脈作為頜外動脈比較恒定的分支，走行常存在變異。有研究發(fā)現(xiàn)頦下動脈的走行可為主干通過二腹肌前腹淺面走行到下頜骨下緣的表面最終進入皮下，或主干通過二腹肌前腹的深面走行到下頜骨下緣深面最終進入皮下[4]。SMIF 回流靜脈則變異較大，緊密伴行靜脈一般多為1 個，和頦下動脈共同走行于一個靜脈鞘；非緊密伴行靜脈與頦下動脈之間的距離大約為5～10mm，出現(xiàn)幾率為50%，跟緊密伴行靜脈有2～3 個交通支，非緊密伴行靜脈向前流向頸前靜脈，向后流入面前靜脈或面總靜脈[3]。正是由于存在血管變異的現(xiàn)象，因此制備SMIF 時成功的關(guān)鍵之一在于術(shù)前如何詳細(xì)地了解血管的解剖學(xué)情況，以使術(shù)中減少對血管的盲目探查，降低血管危象的發(fā)生率，避免發(fā)生血運障礙從而導(dǎo)致皮瓣壞死。

SMIF 的設(shè)計主要是根據(jù)尸體解剖中血管走向的體表投影來粗略地判斷血管的存在以及走行方向，由于人體間的差異性，使得血管分布也存在個體差異和解剖學(xué)的變異，因此用該方法來指導(dǎo)皮瓣的設(shè)計具有局限性。CT 血管造影雖然能夠清楚地顯示出血管的走行及其內(nèi)徑，但是需要注入對比劑才能進行血管成像，且操作過程較為復(fù)雜，價格比較昂貴，少數(shù)患者還可能存在對比劑過敏的現(xiàn)象，因此一定程度上限制了CT 血管造影在輔助設(shè)計皮瓣上的應(yīng)用。而CDUS 不僅能夠顯示血管的走行，還能夠準(zhǔn)確地判斷血流的方向及性質(zhì)，清楚地觀察動脈的搏動以及靜脈回流是否通暢[5，6]，從而可對血管進行定量、定性的分析，加之其無創(chuàng)、價廉，因此逐步受到了臨床醫(yī)師的重視[7，8]。

本研究中經(jīng)CDUS 發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管的起源位置、走行均與術(shù)前彩色多普勒超聲顯示的一致。其中1例患者術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲在右側(cè)下頜骨體下緣處并未探查到頦下靜脈的行徑，提示術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，小心分離，保護供區(qū)各種靜脈，以防因損傷回流靜脈而導(dǎo)致皮瓣壞死，術(shù)中證實右側(cè)頦下靜脈缺如，由頜外動脈的伴行靜脈替代作為供區(qū)回流靜脈；1 例超聲未探測到面前靜脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的面前靜脈缺如，頦下靜脈直接匯入頸內(nèi)靜脈。余患者頜外動脈、面前靜脈及頦下動靜脈均未見缺如。進一步經(jīng)CDUS 初步測量了雙側(cè)頦下動脈距離下頜角、頦中點等解剖標(biāo)志的距離。以上均可表明術(shù)前應(yīng)用CDUS 探查SMIF 的供區(qū)血管并輔助定位標(biāo)記，可以清楚地顯示血管的來源及其分布，使手術(shù)醫(yī)師充分地了解到頦下動靜脈周圍的解剖學(xué)信息，有效避免了對供血動靜脈盲目探查，可被視為準(zhǔn)確、無創(chuàng)的檢查手段，可為SMIF 的制備提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

既往研究中發(fā)現(xiàn)SMIF 供區(qū)靜脈血管匯入方式存在變異情況[3]:直接匯入頸內(nèi)靜脈；直接匯入頸外靜脈；與下頜后靜脈共同匯入面總靜脈，最終匯入頸內(nèi)靜脈；面前靜脈匯入頸前靜脈；面前靜脈缺如，頦下靜脈直接匯入到頸內(nèi)靜脈。本研究中除上述5 種匯入方式外，還發(fā)現(xiàn)1 種面前靜脈的匯入方式:既匯入面總靜脈又匯入頸前靜脈，但由于收集病例較少，這種匯入方式出現(xiàn)的幾率，還需進一步探索總結(jié)。另有研究認(rèn)為CDUS 檢測血管穿支存在遺漏可能[9]。在本研究中也發(fā)現(xiàn)CDUS 尚有不足之處:①超聲顯示皮瓣血流的連續(xù)性稍差，加之面部血管扭曲的特征，使血管的直觀顯像比較困難；②探查皮瓣血管的超聲成像時間較長，要求操作者清楚的了解面部血管的解剖，并且具備熟練的操作技能。因此筆者認(rèn)為在應(yīng)用CDUS 檢查過程中更應(yīng)注意以下幾點:①由于頜面部血管內(nèi)徑比較細(xì)，因此超聲探頭應(yīng)與被檢測皮膚之間涂上較厚的耦合劑，從而減少對皮膚的壓迫，使細(xì)小的血管清晰顯示出來，且拿探頭的手臂應(yīng)該有一個支撐點，從而保證探頭平穩(wěn)。②當(dāng)進行體表定位的時候，探頭的平面一定要垂直于皮膚的表面，這樣才能保證血管顯像在圖像中間，運用“十”字交叉的方法在體表進行定位，定位之后一定要在標(biāo)記的地方再次探查，從而確保定位的準(zhǔn)確性。

現(xiàn)已有學(xué)者對不同血供類型的皮瓣血管超聲影像的辨認(rèn)進行了初步研究[10，11]，可以預(yù)見，隨著CDUS 逐漸被臨床醫(yī)師重視以及相關(guān)技術(shù)的迅速發(fā)展，CDUS 將成為檢測包括SMIF 在內(nèi)多種皮瓣血供的常規(guī)方法，未來在口腔頜面部的組織缺損修復(fù)方面具備更加廣闊的應(yīng)用前景。