張進，馮健

(阜寧縣人民醫(yī)院 1. 功能科； 2. 胸外科，江蘇 鹽城 224400)

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種以肺血管阻力、肺血管壓力呈進行性上升為主要特征的心血管內(nèi)科常見疾病。PAH患者肺動脈壓力上升致使右心室長時間承受過度的后負荷，可導致右心衰竭，一旦出現(xiàn)右心衰竭會明顯增加死亡率，嚴重影響預后。故臨床準確評估PAH患者肺動脈壓力與右心功能對診治、預后意義重大。右導管直接檢測是診斷PAH的金標準，但其屬于有創(chuàng)侵入性檢查方式，對患者有一定風險，且價格較貴[1]。近年來，彩色多普勒心臟超聲檢查手段因其無創(chuàng)、操作簡便、費用低、重復性高等特點在PAH臨床診斷中得到應(yīng)用，并取得較好的效果[2-3]。本研究回顧性分析我院收治的97例PAH患者的心臟超聲檢查資料，旨為探尋有效評估PAH患者肺動脈壓力與右心功能的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年9月我院收治的疑似右心功能障礙PAH患者97例的臨床資料。納入標準： ① 符合PAH診斷標準[4]； ② 年齡20～75歲； ③ 接受心臟超聲檢查； ④ 臨床資料完整； ⑤ 自愿簽署知情同意書。排除標準： ① 其他心血管疾病，如先天性心臟病、冠心病等； ② 左心疾病相關(guān)PAH； ③ 嚴重的心律失常； ④ 心臟超聲圖像質(zhì)量欠佳； ⑤ 惡性腫瘤； ⑥ 妊娠期或哺乳期婦女。其中，男71例，女26例；年齡22～75歲，平均(65.37±6.73)歲。另選取同期健康體檢者32例作為對照，男23例，女9例；年齡25～73歲，平均(64.96±6.61)歲。研究組與對照組性別、年齡構(gòu)成具有可比性。PAH患者根據(jù)肺動脈收縮壓(PASP)進行嚴重程度分級[5]，35～50 mmHg為輕度(45例)，50～70 mmHg為中度(32例)，≥70 mmHg為重度(20例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，型號：Vivid e9)進行檢查，M5S探頭，頻率2.0～4.0 Hz。檢查對象取左側(cè)臥位，正常呼吸，同步連接心電圖，重點觀察檢查對象胸骨旁大動脈軸切面與心尖四腔心切面。觀察測量肺動脈直徑指標：主肺動脈直徑(DPA)、右肺動脈直徑(RPAD)。采用多普勒超聲心動圖檢測并記錄右心室射血前期時間(RPEP)和肺動脈前向血流加速時間(ACT)，以二者比值作為標準估測值，計算肺動脈血管壓力指標：PASP=舒張末期肺動脈返流壓差(ΔP)+右心房收縮壓(RASP)，肺動脈舒張壓(PADP)=25.7×(RPEP/ACT)-6.3，肺動脈壓平均值(PAPM)=42.1×(RPEP/ACT)-1.57。觀察測量右心功能指標：右心室射血分數(shù)(RVEF)，右心室面積變化率(RVFAC)，三尖瓣環(huán)收縮期移位(TAPSE)，三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期運動速度(s’)，三尖瓣舒張期血流E峰和A峰比值(E/A值)，右室心肌做功指數(shù)(RMPI)，其中RVFAC=(右心室舒張末期面積-收縮末期面積)/右心室舒張末期面積×100%，RMPI=(右心室等容收縮時間+等容舒張時間)/右室射血時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立t檢驗；多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；右心功能各指標與PASP的相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺動脈直徑、肺動脈血管壓力和右心功能指標比較

研究組PAH患者DPA、RPAD、PASP、PADP、PAPM、E/A值、RMPI明顯高于對照組，RVEF、RVFAC、TAPSE、s’明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 不同病情PAH患者肺動脈直徑、肺動脈血管壓力和右心功能指標比較

PAH患者根據(jù)PASP進行病情嚴重程度分級，統(tǒng)計結(jié)果表明，輕度組、中度組和重度組的DPA、RPAD、PASP、PADP、PAPM、E/A值、RMPI等指標逐漸升高，RVEF、RVFAC、TAPSE、s’等逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組肺動脈直徑、肺動脈血管壓力和右心功能指標結(jié)果比較

表2 不同病情PAH患者肺動脈直徑、肺動脈血管壓力和右心功能指標比較

2.3 右心功能各指標與PASP的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，RVEF(r=-0.576，P<0.001)，RVFAC(r=-0.724，P<0.001)，TAPSE(r=-0.623，P<0.001)，s’(r=-0.338，P<0.001)與PASP均呈明顯負相關(guān)；E/A值(r=0.419，P<0.001)，RMPI(r=0.568，P<0.001)與PASP均呈明顯正相關(guān)。

3 討論

PAH起病隱匿，癥狀缺乏典型性，臨床上容易造成漏診或誤診，隨著病情進展可出現(xiàn)呼吸困難、疲乏、運動耐受降低、胸痛、咯血等癥狀，最終因漸進性右心功能衰竭而死亡[6-8]。PAH發(fā)病原因廣泛，發(fā)病機制尚未完全明確，可能與內(nèi)皮素-1、一氧化氮、血管內(nèi)皮生長因子等血管因子失調(diào)、遺傳變異有關(guān)[9]。早期PAH會造成心肌組織代償性肥厚、右心室擴張，超出心肌代償范圍后可進一步發(fā)展為右心衰竭，此也是PAH患者致殘及致死的主要原因。目前認為PAH造成右心衰竭是由于右心室后負荷增加與異常的自分泌、旁分泌及神經(jīng)酶分泌信號通路相互作用，致使右心室與肺動脈間的動態(tài)耦合失常，心肌細胞凋亡、心肌缺血與炎癥，最終出現(xiàn)右心衰竭[10-11]。而PAH患者預后主要有由右心室對壓力負荷的適應(yīng)程度決定，隨著臨床研究者對PAH病理生理發(fā)病機制不斷探索，PAH靶向治療藥物逐漸涌現(xiàn)，但其僅能改善患者預后，不能徹底根治，仍有不少患者最后還是死于右心衰竭[12]。因此早期確診治療對患者預后意義重大。

隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，彩色超聲檢查逐漸應(yīng)用于PAH診斷中，不但可以測定患者肺動脈直徑及血管壓力，也可得到心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能的全面信息。李一丹等[13]研究顯示，超聲心電圖評估PAH患者PASP，相較于右心導管測定值雖然有高估與低估情況發(fā)生，但超聲心電圖測定值與右心導管測定值間有良好的相關(guān)性，提示超聲心電圖可作為篩查PAH的診斷方法。黃婷等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PAH患者的右心室舒張末期容積(RVEDV)及收縮末期容積(RVESV)超聲心電圖檢測值均低于MRI的檢測值，而兩種方法的RVEF檢測值對比無顯著差異，且超聲心電圖檢測的RVEDV、RVESV、RVEF與MRI檢測值呈明顯正相關(guān)，提示超聲心電圖、MRI均能用于PAH患者右心功能評估。

本研究結(jié)果顯示，研究組PAH患者DPA、RPAD較健康者明顯變大，PASP、PADP、PAPM明顯上升；同時，隨著PAH程度的加重，DPA、RPAD、PASP、PADP、PAPM呈明顯上升趨勢。此與王全宏等[15]研究結(jié)論相符。這是因為PAH患者肺動脈壓逐漸升高，血管阻力進行性增加，致使患者肺動脈血管擴張而直徑增大。右心功能評估指標分析結(jié)果顯示，研究組PAH患者RVEF、RVFAC、TAPSE、s’明顯低于對照組，E/A值、RMPI明顯高于對照組，表明PAH患者右心功能出現(xiàn)異常。同時，隨著PAH程度的加重，RVEF、RVFAC、TAPSE、s’呈明顯下降趨勢，E/A值、RMPI呈明顯上升趨勢。此與既往研究結(jié)論相符[16]，表明心臟超聲可作為評估PAH患者右心功能受累程度的有效方法。進一步的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PAH患者RVEF、RVFAC、TAPSE、s’與PASP水平呈負相關(guān)，E/A值、RMPI水平與PASP呈正相關(guān)，表明RVEF、RVFAC、TAPSE、s’、E/A值、RMPI能夠有效反映PAH患者疾病嚴重程度。

綜上所述，心臟超聲檢查可作為評估PAH患者肺血管壓力及右心功能的有效檢測方法，為臨床診治提供參考。