王勤，朱姣姣，高莉萍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，鄭州 450052

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，受飲食結(jié)構(gòu)、生活不規(guī)律的影響，中國肝癌的發(fā)生率逐年升高且向年輕化發(fā)展。由于肝癌早期缺乏典型臨床癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，失去根治性手術(shù)治療的最佳時(shí)期，故多采取介入手術(shù)治療。經(jīng)皮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）及射頻消融術(shù)是臨床最常用的介入方法，均具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)會(huì)對(duì)肝臟造成損傷，而且病情易反復(fù)，需多次治療，給患者、家屬帶來沉重的身心壓力。既往研究顯示，中晚期肝癌患者大多存在焦慮、抑郁、恐懼、悲觀的情緒，不僅影響手術(shù)治療效果，還會(huì)降低后期生活質(zhì)量。對(duì)患者來說，家屬是最重要的社會(huì)支持者，如何發(fā)揮家屬的協(xié)同作用成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)行肝癌介入手術(shù)的患者開展了家屬協(xié)同健康教育，并取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受肝癌介入手術(shù)治療患者的病歷資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～60歲；②確診為肝癌，且采取肝癌介入手術(shù)（包括TACE術(shù)、射頻消融術(shù)）治療；③手術(shù)順利且術(shù)后意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎功能嚴(yán)重不全；②合并其他惡性腫瘤；③患有嚴(yán)重精神疾??；④妊娠或哺乳期女性。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①為患者配偶；②身體健康，文化水平小學(xué)以上，具備一定的理解能力。家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入300例肝癌患者，根據(jù)治療期間干預(yù)模式不同分為對(duì)照組（采取常規(guī)健康教育模式）140例及觀察組（采取家屬協(xié)同健康教育模式）160例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組入院后給予常規(guī)健康教育（包括入院宣教、肝癌相關(guān)知識(shí)介紹、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)講解）、圍手術(shù)期管理（包括病情評(píng)估、生命體征監(jiān)測(cè)、疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練）、心理疏導(dǎo)（一對(duì)一的溝通交流）、出院指導(dǎo)等，在出院后1周內(nèi)進(jìn)行第1次電話隨訪，之后每2周隨訪1次，內(nèi)容主要包括了解患者恢復(fù)狀況、解答患者疑問、口頭宣教及復(fù)診提醒。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取家屬協(xié)同健康教育模式。①成立干預(yù)小組：由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長、5名專職護(hù)士組成，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)肝癌專業(yè)知識(shí)的解答，護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排，專職護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案的具體實(shí)施。②整體評(píng)估：入院后，主動(dòng)向患者、家屬作簡單的自我介紹，告知病房環(huán)境、入院流程等，以獲取患者及家屬的信任，積極配合治療和管理。隨后，與患者及家屬進(jìn)行深入溝通交流，了解其一般情況，對(duì)其心理狀態(tài)水平、肝癌知識(shí)了解情況、日常照護(hù)需求進(jìn)行評(píng)估，有針對(duì)性地制定干預(yù)方案，并要求患者、家屬積極參與其中。③心理干預(yù)：多關(guān)注患者、家屬的情緒變化，傾聽其內(nèi)心的苦惱、擔(dān)憂，給予針對(duì)性的開導(dǎo)。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、開導(dǎo)患者，每天至少交流2 h，在照護(hù)過程中多給予耐心和關(guān)心。④健康教育：向患者及家屬介紹肝癌的特點(diǎn)、發(fā)病原因、治療方式、術(shù)后注意事項(xiàng)等，根據(jù)患者及家屬需求，有所側(cè)重地多次講解。為了更好地讓患者、家屬了解肝癌介入手術(shù)流程，可以制作相關(guān)視頻通過病房內(nèi)的多媒體播放，以減少患者及家屬術(shù)前緊張感，提高治療配合度。⑤生活管理：向患者及家屬說明規(guī)律作息、營養(yǎng)支持、遵醫(yī)用藥、積極康復(fù)鍛煉對(duì)身體康復(fù)的重要性，告知家屬為患者準(zhǔn)備高蛋白、高纖維的清淡飲食，并遵循少食多餐的原則；為患者準(zhǔn)備好溫水，提醒其按時(shí)按量用藥；嚴(yán)格監(jiān)督患者的作息，并協(xié)助其進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)。⑥院外指導(dǎo)：建立包括責(zé)任護(hù)士、患者、家屬在內(nèi)的微信群，隨時(shí)解答患者、家屬的疑問，定期推送與肝癌相關(guān)的健康知識(shí)內(nèi)容；要求患者在家屬的監(jiān)督下每周對(duì)自身的健康行為、恢復(fù)狀況進(jìn)行匯報(bào)。隨訪方式同對(duì)照組，兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)：分別采用Zung修編的焦慮自評(píng)量表（anxiety self-rating scale，SAS）/抑郁自評(píng)量表（depression self-rating scale，SDS）對(duì)心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，這兩個(gè)量表均包含20個(gè)條目，采取1～4級(jí)評(píng)分，正反條目分值相加的總分乘以1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SAS/SDS評(píng)分50～59/53～62分為輕度焦慮/抑郁，60～69/63～72分為中度焦慮/抑郁，＞69/72分為重度焦慮/抑郁。②自我感受負(fù)擔(dān)：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含3個(gè)維度10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按照“從來沒有”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”分別計(jì)為1、2、3、4、5分，其中條目8“相信照顧者可承受照顧工作”為反向計(jì)分，所有條目得分之和即為總分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜20分為無負(fù)擔(dān)，≥20分且＜30分為輕度，≥30分且＜40分為中度，≥40分為重度。③遵醫(yī)行為：干預(yù)后采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的遵醫(yī)行為量表，從規(guī)律用藥、合理飲食、規(guī)范治療、功能鍛煉4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，根據(jù)不遵醫(yī)囑～完全遵醫(yī)囑分別計(jì)為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，則遵醫(yī)行為越好。④生活質(zhì)量：采用簡明健康狀態(tài)調(diào)查表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表分別從生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、精力、精神健康、總體健康8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)維度總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。⑤不良反應(yīng)：記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS及SDS評(píng)分均降低（

P

＜0.05），且觀察組均明顯低于對(duì)照組（

P

＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS及SDS評(píng)分的比較

2.2 自我感受負(fù)擔(dān)的比較

干預(yù)前，兩組患者SPBS量表各維度評(píng)分及總評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者情感負(fù)擔(dān)、照護(hù)負(fù)擔(dān)維度評(píng)分及總評(píng)分均降低（

P

＜0.05），且觀察組均明顯低于對(duì)照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SPBS評(píng)分的比較

2.3 遵醫(yī)行為的比較

干預(yù)后，觀察組患者規(guī)律用藥、合理飲食、規(guī)范治療、功能鍛煉4個(gè)方面評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者遵醫(yī)行為量表評(píng)分的比較（±s）

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均升高（

P

＜0.05），且觀察組均高于對(duì)照組（

P

＜0.05）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者SF-36量表評(píng)分的比較（±s）

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為40.62%（65/160），明顯低于對(duì)照組的55.71%（78/140），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.815，

P

＜0.01）。（表6）

表6 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SAS及SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說明家屬協(xié)同健康教育能改善肝癌患者焦慮、抑郁情緒。既往相關(guān)研究顯示，行肝癌介入手術(shù)患者心理彈性水平普遍較低，主要原因如下：①罹患肝癌，一時(shí)間難以接受；②介入手術(shù)屬于侵入性操作，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)；③對(duì)手術(shù)預(yù)后的擔(dān)憂。本研究通過多形式、多次數(shù)的健康知識(shí)宣教糾正了患者及家屬片面或錯(cuò)誤的認(rèn)知，而且針對(duì)性心理疏導(dǎo)從根源上消除了患者的疑慮，再加上家屬的關(guān)心、陪伴，使患者的負(fù)性情緒得到明顯改善。邢桃紅等研究發(fā)現(xiàn)，通過制作相關(guān)視頻可顯著提高肝癌患者疾病知識(shí)、介入治療認(rèn)知度，使其積極配合治療，是一種有效的健康教育形式，而且多次循環(huán)播放可以加深患者及家屬對(duì)肝癌知識(shí)的理解，彌補(bǔ)低文化水平的患者及家屬對(duì)健康教育內(nèi)容理解的不足。

調(diào)查顯示，惡性腫瘤住院患者的照護(hù)者50%以上是配偶，也是患者最重要的社會(huì)支持者，其態(tài)度和照護(hù)能力對(duì)患者心理狀態(tài)、治療預(yù)后影響較大。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SPBS量表中情感負(fù)擔(dān)、照護(hù)負(fù)擔(dān)兩個(gè)維度評(píng)分及總評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明家屬協(xié)同健康教育能明顯降低患者的自我感受負(fù)擔(dān)。惡性腫瘤患者的自我感受負(fù)擔(dān)主要來自經(jīng)濟(jì)、情感、照護(hù)3個(gè)方面，由于肝癌介入手術(shù)病情易反復(fù)，需要進(jìn)行2次甚至多次治療，治療過程長、花費(fèi)大，進(jìn)一步加重了行肝癌介入手術(shù)患者的自我感受負(fù)擔(dān)。家屬同步健康教育根據(jù)患者及家屬的需求，有目的講解肝癌相關(guān)知識(shí)、術(shù)后照護(hù)注意事項(xiàng)，彼此每天至少2 h的溝通交流，一方面疾病相關(guān)知識(shí)和情感上的交流減輕了患者情感負(fù)擔(dān)，另一方面照護(hù)者照護(hù)能力的提高及患者的積極配合減輕了治療過程中的照護(hù)負(fù)擔(dān)。分析兩組遵醫(yī)行為發(fā)現(xiàn)，觀察組患者規(guī)律用藥、合理飲食、規(guī)范治療、功能鍛煉4個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，這離不開家屬的悉心照護(hù)、積極督促、心理開導(dǎo)。既往研究也顯示，個(gè)體化、針對(duì)性的健康教育可提高患者遵醫(yī)行為。

研究顯示，心理壓力、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、自我效能、精神因素是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的主要因素，通過針對(duì)性的干預(yù)可提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，說明家屬協(xié)同健康教育能提高患者的生活質(zhì)量，這與之前的臨床研究結(jié)果一致。而且本研究中觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明家屬協(xié)同健康教育可減少患者治療期間的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。王紅梅和梁媛的研究顯示，針對(duì)圍手術(shù)期不良反應(yīng)的健康教育可提高患者及家屬對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)知，可起到一定的預(yù)防作用。

綜上所述，家屬協(xié)同健康教育不僅能改善肝癌手術(shù)患者心理狀態(tài)，減輕其自我感受負(fù)擔(dān)，還能提高其遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。