李衛(wèi)華，于吉梅，陸超君，許玨鳳

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院手術(shù)室，上海 201900

腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見的原發(fā)性腫瘤疾病，在全部顱內(nèi)腫瘤中占50%?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為惡心嘔吐、記憶丟失、癲癇發(fā)作等，臨床上多采用手術(shù)切除治療，后期再配合放化療，治療效果較好。但長期放化療容易引發(fā)各種不良反應(yīng)，患者在不良反應(yīng)的折磨下容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。此外，由于病灶組織被切除及創(chuàng)口愈合，患者術(shù)后可出現(xiàn)嚴重的疼痛反應(yīng)。目前臨床上多采用藥物干預(yù)法抑制腫瘤患者的術(shù)后疼痛，效果較好，但仍存在一定的不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量，因此術(shù)后進行積極有效的干預(yù)至關(guān)重要。以往常規(guī)干預(yù)只能滿足患者的基礎(chǔ)需求，而系統(tǒng)性干預(yù)強調(diào)干預(yù)工作的系統(tǒng)性、科學(xué)性、完整性與決策性，更關(guān)注患者的心理狀態(tài)和個人訴求，有助于及時解決患者出現(xiàn)的情緒問題和術(shù)后疼痛問題，是一種先進的干預(yù)方法。本研究旨在探討系統(tǒng)性干預(yù)在腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2019年6月于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院接受手術(shù)治療的腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤患者。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤；②病歷資料完整；③首次診斷并進行手術(shù)治療；④自我意識清晰。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②復(fù)發(fā)或多發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤；③具有認知功能障礙；④危重癥患者；⑤合并嚴重的心腦血管疾病。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入98例患者。根據(jù)干預(yù)方法的不同將患者分為觀察組（

n

=56）和對照組（

n

=42），對照組患者進行常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)性干預(yù)。觀察組中，男29例，女27例；年齡為45～61歲，平均年齡為（52.9±2.2）歲；星形膠質(zhì)瘤（大腦半球）31例，髓母細胞瘤（小腦蚓部）25例；腫瘤完全切除34例，腫瘤部分切除22例。對照組中，男22例，女20例；年齡為43～62歲，平均年齡為（51.7±2.4）歲；星形膠質(zhì)瘤（大腦半球）23例，髓母細胞瘤（小腦蚓部）19例；腫瘤完全切除25例，腫瘤部分切除17例。兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者進行常規(guī)干預(yù)，具體內(nèi)容：①常規(guī)護理。包括一般資料收集、生命體征監(jiān)測、正確執(zhí)行醫(yī)囑、給予入院指導(dǎo)。②術(shù)前指導(dǎo)。完善術(shù)前相關(guān)準備，如備皮、禁食禁水等，給予心理支持及術(shù)后自我管理指導(dǎo)。③健康宣教。向患者及其家屬講解腦膠質(zhì)瘤相關(guān)知識，包括心理指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、避免高危因素、自我監(jiān)測指導(dǎo)，講解方式包括PPT、紀錄片及動畫短片，講解過程中需注意詢問患者及其家屬是否存在疑問并耐心為其答疑解惑。④心理干預(yù)。由接受過心理咨詢師培訓(xùn)的護士進行心理干預(yù)，了解當(dāng)日治療后患者的病情變化及是否存在疑慮、焦慮、抑郁等心理變化，耐心傾聽患者訴求，進行積極心理暗示、疏導(dǎo)，消除患者的負性情緒。⑤疼痛干預(yù)?；颊咛弁礃O其劇烈時，需報告值班醫(yī)師使用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。⑥康復(fù)訓(xùn)練。進行呼吸功能和肢體功能鍛煉指導(dǎo)，依據(jù)患者的恢復(fù)狀態(tài)在術(shù)后第2～3天開始訓(xùn)練，每日2次，每次5～10 min。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)性干預(yù)，具體內(nèi)容：①術(shù)前干預(yù)。a.制訂護理計劃，依據(jù)患者年齡、知識水平、性格特點、病情、手術(shù)方法制訂個性化護理方案。b.術(shù)前指導(dǎo)，普及疾病和手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)后可能發(fā)生的疼痛和并發(fā)癥及相應(yīng)的處理方法，由接受過心理咨詢師培訓(xùn)的護士進行心理干預(yù)，與患者進行全面交流，發(fā)現(xiàn)患者負面情緒的誘發(fā)原因，幫助解決問題以減輕其心理負擔(dān)，多鼓勵患者，向其傳遞正能量，針對性地進行心理疏導(dǎo)。②術(shù)后干預(yù)。a.術(shù)后疼痛詢問，術(shù)后麻醉失效患者蘇醒后，詢問患者“是否有疼痛感，何處疼痛”，當(dāng)患者給出肯定答復(fù)時進一步問清“為何種疼痛感？是否可以忍受？”。b.術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，由護理人員每隔4 h詢問一次疼痛情況，并進行相應(yīng)的疼痛處理，準確記錄每次疼痛發(fā)生的持續(xù)時間、疼痛程度、發(fā)生部位與感覺。c.疼痛干預(yù)方法，患者出現(xiàn)疼痛反應(yīng)時采用音樂療法鎮(zhèn)痛，為患者播放其喜歡的音樂，選擇輕柔、舒緩類音樂?；颊叱霈F(xiàn)較嚴重的疼痛反應(yīng)時，干預(yù)人員要緊握患者雙手并言語鼓勵患者?；颊呒覍倏膳c患者一起度過疼痛時刻，使患者在疼痛時感受家庭的溫馨氛圍。d.尊重患者，術(shù)前術(shù)后注意保護患者的個人隱私，為患者提供精神關(guān)懷，幫助患者緩解緊張情緒，對患者的不良情緒進行及時疏導(dǎo)，時刻注意使患者處于舒適體位。e.術(shù)后情緒觀察，術(shù)后干預(yù)人員需耐心觀察患者的情緒變化，發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出不良情緒時及時進行心理疏導(dǎo)。兩組患者均自入院進行干預(yù)直至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

①應(yīng)激反應(yīng)指標。比較兩組患者入院時和手術(shù)開始15 min時的心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。②心理狀態(tài)。比較干預(yù)前后兩組患者的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分，得分越高表示焦慮、抑郁情況越嚴重。③術(shù)后疼痛。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價兩組患者的疼痛程度，總分為10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。④生活質(zhì)量。比較干預(yù)前后兩組患者的歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）評分，該量表包括軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能及社會功能5個功能維度，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

入院時，兩組患者的HR和MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。手術(shù)開始15 min時，兩組患者的HR和MAP均高于本組入院時，且觀察組患者的HR和MAP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 入院時和手術(shù)開始15 min時兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標的比較（±s）

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS和SDS評分的比較（±s）

2.3 術(shù)后疼痛情況的比較

觀察組患者的術(shù)后疼痛情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

Z

=10.260，

P

=0.001）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后疼痛情況[ n（%）]

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能及社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能及社會功能評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較（±s）

3 討論

腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和病死率，嚴重威脅患者的生命健康。臨床上多采用手術(shù)治療腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤，但治療風(fēng)險較大，手術(shù)期間還可因牽拉腦葉損傷下丘腦，術(shù)后也可發(fā)生嚴重的疼痛反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)又可導(dǎo)致疼痛加劇，嚴重影響患者情緒。腫瘤患者的預(yù)后與其心理狀態(tài)密切相關(guān)，因此手術(shù)前后對患者采取有效的干預(yù)措施非常重要，需要加強對患者的術(shù)后疼痛管理和心理疏導(dǎo)，從而緩解患者的不良情緒，改善患者預(yù)后。以往常規(guī)干預(yù)只做基礎(chǔ)性干預(yù)，對患者的心理狀態(tài)及術(shù)后疼痛均未給予充分的關(guān)注和處理。系統(tǒng)性干預(yù)是在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型干預(yù)方法，該干預(yù)方法從臨床實踐出發(fā)，以患者需求為本，追求科學(xué)性、合理性及系統(tǒng)性，可使患者享受更為全面的干預(yù)服務(wù)。

本研究中觀察組患者系統(tǒng)性干預(yù)過程中的心理干預(yù)和健康教育彌補了常規(guī)干預(yù)缺乏針對性和精細化的不足之處，有計劃、有規(guī)律地落實各項醫(yī)療工作，使患者得到了更加標準化、人性化的照護。干預(yù)人員通過與患者溝通及對患者講解疾病相關(guān)知識，使患者加深對疾病的了解并保持輕松平和的心態(tài)，使其負面情緒得到有效緩解，應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛也得到改善。干預(yù)過程中干預(yù)人員注意保護患者隱私，使患者感覺到自己被尊重和保護，也加深了對醫(yī)護人員的信任。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)開始15 min時，觀察組患者的HR和MAP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。表明系統(tǒng)性干預(yù)能夠有效緩解腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤患者的應(yīng)激反應(yīng)及不良情緒。系統(tǒng)性干預(yù)過程中，醫(yī)護人員在術(shù)后疼痛干預(yù)中不停地鼓勵患者，為患者播放音樂，使患者的心情保持舒暢平和，家屬的陪伴則使患者體會到家庭的溫暖和支持，使患者更有勇氣面對疼痛和疾病，保持積極向上的心理狀態(tài)，術(shù)后干預(yù)人員密切觀察患者的心理狀態(tài)也使患者持續(xù)處于被關(guān)注和被鼓勵的氛圍中，使患者在住院期間有家的感覺，患者心理狀態(tài)的改變和疼痛的有效緩解促使了患者生活質(zhì)量得到有效提升，有利于改善患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后疼痛情況明顯優(yōu)于對照組（

P

＜0.01），表明系統(tǒng)性干預(yù)可有效緩解患者的術(shù)后疼痛。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組患者的軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能及社會功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。提示系統(tǒng)性干預(yù)通過減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，改善患者不良情緒，緩解患者疼痛，從而有效提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，系統(tǒng)性干預(yù)能夠有效降低腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)指標，改善患者的不良情緒，緩解患者疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。