齊英軍，馮英博

沈陽市肛腸醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 11000

近年，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)逐漸成為一種較普遍的術(shù)式，此類手術(shù)多行氣管插管全身麻醉。常規(guī)全身麻醉藥物可阻斷大腦皮層與皮層下組織的投射系統(tǒng)，但難以阻斷因手術(shù)部位所造成的低位神經(jīng)反射；另外，手術(shù)部位出現(xiàn)的疼痛感受，會通過脊髓背根當(dāng)中的交感神經(jīng)而實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)，于低位中樞處形成比較強(qiáng)烈的神經(jīng)反射，這是術(shù)中疼痛的典型傳導(dǎo)通路。全身麻醉較難有效抑制低位神經(jīng)中樞反射，而硬膜外麻醉則能通過阻滯局部神經(jīng)，抑制手術(shù)部位疼痛，并且減少其他不良刺激的傳導(dǎo)。需要指出的是，在行單純?nèi)砺樽頃r，由手術(shù)部位刺激所造成的應(yīng)激反應(yīng)仍然會威脅到手術(shù)安全，甚至患者生命。本研究圍繞所收治的老年直腸癌患者，采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯的方式進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，并與單純?nèi)砺樽韺Ρ?，就其效果作一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年1月沈陽市肛腸醫(yī)院接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的70例老年直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)或腸鏡活檢，病理診斷明確；意識清晰，認(rèn)知能力正常，無精神性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、其他惡性腫瘤；合并消化道潰瘍、腦血管疾病。將70例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組35例，年齡40～70歲，平均（50.6±4.1）歲；男20例，女15例；體重45～80 kg，平均（64.7±10.2）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級6例。觀察組35例，年齡40～69歲，平均（50.3±3.9）歲；男19例，女16例；體重45～79 kg，平均（64.4±10.0）kg；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級7例。兩組患者體重、年齡等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本次研究均知情。

1.2 麻醉方法

對照組患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，隨后實(shí)施氣管插管全身麻醉操作，維庫溴銨0.3 mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.2μg/kg，右美托咪啶0.25μg/kg，依次給藥，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)；當(dāng)誘導(dǎo)成功并且肌肉松弛理想后，便可進(jìn)行氣管插管操作，用呼吸機(jī)提供輔助，用靶控微量泵將芬太尼、羅庫溴銨、丙泊酚持續(xù)泵入，并間斷性地采用維庫溴銨（維持肌肉松弛狀態(tài)）。觀察組患者入手術(shù)室后，先實(shí)施連續(xù)硬膜外阻滯：行標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，選取L椎間隙作為首選穿刺點(diǎn)，把穿刺針置入椎管，然后為硬膜外導(dǎo)管提供引導(dǎo)，使其成功進(jìn)入硬膜外間隙；向頭側(cè)進(jìn)行置管，注射濃度為1.5%的利多卡因，初始用量控制在12 ml，待得到麻醉平面后，改變體位實(shí)施氣管插管全身麻醉，方案同對照組；手術(shù)期間，間斷給予1.5%利多卡因，以維持硬膜外阻滯效果。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1天、麻醉復(fù)蘇前、術(shù)后第1天采集靜脈血，測定兩組患者腎上腺素（adrenaline，AD）、血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）的濃度，并對比兩組患者胰島素抵抗指數(shù)（insulin resistance index，IR）、血糖（blood sugar，BS）水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況（如躁動、肌肉松弛不全、惡心嘔吐等）。IR計(jì)算公式為：BS×胰島素（insulin，INS）/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 IR、BS水平的比較

術(shù)前，兩組患者IR、BS水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；麻醉復(fù)蘇前及術(shù)后，兩組患者IR、BS水平均升高（

t

=3.66、3.78，

t

=3.19、3.55，

P

＜0.05），但觀察組各指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者IR、BS水平的比較

2.2 AD、Cor水平的比較

術(shù)前，兩組患者AD、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；麻醉復(fù)蘇前及術(shù)后，兩組患者 AD、Cor水平均升高（

t

=4.01、3.95，

t

=3.26、3.47，

P

＜0.05），但觀察組各指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者AD、Cor水平的比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.86%；對照組惡心嘔吐5例，躁動1例，肌肉松弛不全1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.39，

P

＜0.05）。

3 討論

伴隨微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，直腸癌的手術(shù)方式也逐漸向腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變。腹腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，在破壞組織的程度上相對輕微。因此，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)等也相對較少。在直腸癌手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，已得到社會的廣泛認(rèn)可。但腹腔鏡手術(shù)因其時間長、影響因素多（如體位改變、人工氣腹等）等特點(diǎn)，對麻醉管理有著較高的要求。

氣管插管全身麻醉是腹腔鏡直腸癌手術(shù)中最常用的麻醉方式。全身麻醉藥物可以直接作用于皮質(zhì)下中樞，也可作用于大腦皮層、邊緣系統(tǒng)等位置，可阻斷投射系統(tǒng)的神經(jīng)活動，最終獲得理想的麻醉效果。但需注意的是，在手術(shù)創(chuàng)傷的刺激與影響下，機(jī)體會出現(xiàn)比較明顯的應(yīng)激反應(yīng)，比如在手術(shù)刺激下，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇會大量分泌，這些物質(zhì)會使機(jī)體的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)功能出現(xiàn)明顯的異常。此外，在應(yīng)激反應(yīng)的驅(qū)使下，氧化應(yīng)激因子會快速、大量釋放，并促使炎性介質(zhì)釋放，從而加重機(jī)體損傷。另外，氣腹引起的腹腔壓力異常升高，會對機(jī)體的腹腔植物神經(jīng)叢造成持續(xù)且嚴(yán)重的刺激，從而增高機(jī)體的交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而造成皮質(zhì)下中樞（如下丘腦等）活性增強(qiáng)。有報(bào)道指出，當(dāng)機(jī)體釋放大量的兒茶酚胺等應(yīng)激激素時，會造成周圍血管出現(xiàn)異常收縮，發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定。對老年患者而言，無論是代償功能，還是臟器儲備功能，均存在持續(xù)下降；肝腎的生物轉(zhuǎn)化藥物速率會有顯著下降，會較大程度干擾呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，并且增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，造成管理難度增大。而在單純實(shí)施全身麻醉操作時，如果想獲得較好的手術(shù)條件，需大量使用麻醉藥物，會出現(xiàn)術(shù)后蘇醒時間延長、呼吸系統(tǒng)恢復(fù)速度減緩、疼痛感加重等不良反應(yīng)。而硬膜外阻滯能夠在外周神經(jīng)處直接起作用，可以阻斷平面下的脊髓背根神經(jīng)，減少由交感神經(jīng)興奮所造成的低位神經(jīng)中樞活動。有研究指出，硬膜外麻醉可減少由手術(shù)操作引起的不良反應(yīng)，并且還能使阻滯平面下的血管舒張，以此使血管阻力降低，加速外周血的循環(huán)速度，這對于穩(wěn)定血流動力學(xué)有著積極的作用。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，最為常見且典型的反應(yīng)即為皮質(zhì)醇以及兒茶酚胺大量釋放，此外，還會出現(xiàn)糖代謝異常情況，如果患者血糖出現(xiàn)異常升高，那么外周組織利用糖的能力會隨之降低，最終引發(fā)不同程度的胰島素抵抗，從而損傷機(jī)體功能。

本研究在腹腔鏡直腸癌手術(shù)過程中，比較單純?nèi)砺樽砼c全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后不良反應(yīng)的影響。兩組患者的BS、IR水平在麻醉復(fù)蘇前、術(shù)后第1天時，均有升高，但觀察組低于對照組；由此提示機(jī)體內(nèi)肝糖原的分解活力已有明顯增強(qiáng)，此外，外周組織利用糖原的效率有降低趨勢，因而表現(xiàn)出胰島素抵抗的情況。另外本研究結(jié)果可知，兩組患者的AD、Cor水平在麻醉復(fù)蘇前、術(shù)后第1天時，均有升高，但觀察組低于對照組；究其原因，可能與硬膜外麻醉后，阻斷了患者脊髓背神經(jīng)當(dāng)中的交感神經(jīng)干，而且還阻滯了脊髓的感覺神經(jīng)束，因而減弱了丘腦腎上腺軸的活動度，減輕了應(yīng)激激素釋放有關(guān)。另外，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯應(yīng)用于老年直腸癌腹腔鏡手術(shù)中，可以有效抑制手術(shù)所帶來的應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，針對接受腹腔鏡手術(shù)的老年直腸癌患者，通過采取全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯的方式，不僅能減輕其應(yīng)激反應(yīng)，而且還有助于降低術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用與推廣。