雷璐敏，許欣琳，楊麗苑

解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心手術(shù)室，北京 100048

肝癌是臨床中常見的惡性腫瘤，早期肝癌患者多采用手術(shù)切除治療，效果顯著，但手術(shù)治療可引發(fā)多種并發(fā)癥，術(shù)中低體溫就是其中一種。研究報(bào)道，50%～70%的患者在實(shí)施外科手術(shù)的過程中可發(fā)生輕度低體溫。術(shù)中低體溫是人體在手術(shù)期間出現(xiàn)的一種非控制性體溫下降現(xiàn)象，可引發(fā)凝血功能障礙，也可明顯增加圍手術(shù)期失血量，導(dǎo)致患者蘇醒延遲，延緩患者康復(fù)。因此，在整個(gè)手術(shù)過程中為患者提供保溫干預(yù)十分重要。常規(guī)保溫干預(yù)只能使患者體溫每小時(shí)升高0.1～0.3℃，預(yù)防術(shù)中低體溫的效果并不理想，復(fù)合保溫從多角度對(duì)患者進(jìn)行全面保溫干預(yù)，兼顧外部環(huán)境和患者體表溫度的管理，同時(shí)在整個(gè)過程中對(duì)患者的體溫和生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，保溫效果優(yōu)于常規(guī)保溫干預(yù)。本研究旨在探究復(fù)合保溫管理對(duì)肝癌患者術(shù)中低體溫的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月至2019年6月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心收治的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議提出的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤直徑≤5 cm，病灶數(shù)量≤3個(gè)；③接受手術(shù)治療，行靜脈復(fù)合全身麻醉；④意識(shí)清晰，無語言溝通障礙和精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生轉(zhuǎn)移；②合并心臟功能異常和甲狀腺功能低下；③合并手術(shù)禁忌證。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入108例患者。根據(jù)干預(yù)方法的不同將患者分為觀察組（

n

=60）和對(duì)照組（

n

=48），觀察組患者行復(fù)合保溫管理，對(duì)照組患者行常規(guī)保溫干預(yù)。觀察組中，男38例，女22例；年齡24～69歲，平均年齡（51.57±7.10）歲；體重 44～86 kg，平均體重（56.86±8.11）kg；腫瘤直徑：＜3 cm 24例，3～5 cm 36例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)54例。對(duì)照組中，男30例，女18例；年齡22～70歲，平均年齡（51.15±7.14）歲；體重 47～86 kg，平均體重（56.42±8.15）kg；腫瘤直徑：＜3 cm 19例，3～5 cm 29例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)43例。兩組患者的性別、年齡、體重、腫瘤直徑及ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者行常規(guī)保溫干預(yù)，將手術(shù)室的溫度設(shè)定為22～24℃，濕度設(shè)定為40%～60%，術(shù)野外用保暖毛巾包裹，術(shù)中進(jìn)行液體輸注，在常溫條件下輸入血液，不對(duì)沖洗液和消毒液做特殊處理。觀察組患者進(jìn)行復(fù)合保溫管理，具體步驟如下：①調(diào)節(jié)環(huán)境溫度。入室前30 min設(shè)定手術(shù)室溫度為22～25℃，濕度為50%～60%，在進(jìn)行麻醉和皮膚消毒時(shí)將手術(shù)室溫度調(diào)至25～28℃，正式進(jìn)行手術(shù)時(shí)再調(diào)至22～24℃。②體表加溫。手術(shù)前在手術(shù)床上先鋪設(shè)無菌單，再鋪設(shè)38℃的循環(huán)水毯，再給患者蓋上充氣式可控溫保溫毯，采用加熱到40℃的消毒劑對(duì)皮膚進(jìn)行消毒處理。在室溫較低的情況下，注意對(duì)患者外露部位進(jìn)行保暖，如外露的上下肢、頭、肩部等需采用保暖手術(shù)巾包裹，在進(jìn)行皮膚消毒時(shí)需調(diào)整室溫至26℃并盡量將消毒時(shí)間縮短。③體溫檢測(cè)。圍手術(shù)期需對(duì)患者的體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于在早期發(fā)現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，術(shù)中需注意患者的生命體征及體溫變化，體腔內(nèi)直接進(jìn)行加溫干預(yù)，包括輸入液體加溫和沖洗液加溫兩種方式，可采用輸液加溫器對(duì)輸入的液體進(jìn)行加溫，加溫溫度為37～40℃，與人體正常體溫相近，通過減少液體的能量交換保持患者體溫恒定，加熱后的液體需在2 h內(nèi)輸完。輸入少量血液時(shí)應(yīng)先放置20 min，然后再輸注，輸入大量血液時(shí)，需先將血液進(jìn)行加熱，加熱溫度控制為30～35℃，超過35℃會(huì)引起溶血。手術(shù)過程中應(yīng)用到的沖洗液需加溫至37～40℃，沖洗時(shí)沖洗液需在胸腔內(nèi)保留5～8 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①各時(shí)間點(diǎn)的體溫。比較兩組患者入手術(shù)室時(shí)、停用麻醉藥物時(shí)、麻醉后每隔30 min（麻醉后30、60、90、120、150、180、210、240 min）時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫。本研究測(cè)量的是直腸溫度，測(cè)量方法：為緩解患者不適，首先在體溫探頭上涂抹少許奧布卡因凝膠進(jìn)行潤(rùn)滑，同時(shí)患者進(jìn)行深呼吸，放松肛門，探頭置入深度設(shè)定為7 cm并做好標(biāo)記，固定好導(dǎo)線防止脫出，另一端連接心電監(jiān)護(hù)儀的體溫監(jiān)測(cè)模塊。②低體溫發(fā)生情況。③凝血功能指標(biāo)。比較術(shù)前及術(shù)后2 h兩組患者的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。④圍手術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間及寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)體溫的比較

入手術(shù)室時(shí)，兩組患者的體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；停用麻醉藥物時(shí)、麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者的體溫均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者體溫的比較（℃，±s）

2.2 低體溫發(fā)生率的比較

觀察組患者的低體溫發(fā)生率為5.00%（3/60），明顯低于對(duì)照組的83.33%（40/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=68.285，

P

＜0.01）。

2.3 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的PT、APTT及FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的PT和APTT均長(zhǎng)于本組術(shù)前，觀察組患者的FIB水平高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；術(shù)后，觀察組患者的PT和APTT均短于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

2.4 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；觀察組患者的氣管拔管時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間均短于對(duì)照組，寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

3 討論

目前臨床上肝癌的首選治療方法仍是手術(shù)治療，肝臟在安靜狀態(tài)下產(chǎn)熱占全身熱量的20%，肝癌手術(shù)過程中，腹腔在溫度較低的手術(shù)室中大面積暴露可導(dǎo)致術(shù)中低體溫，低體溫可引發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致切口感染、壓瘡、凝血功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)中進(jìn)行有效的體溫干預(yù)十分重要。

人體代謝產(chǎn)生的大約90%的熱量可由皮膚散出，因此進(jìn)行體溫管理的要點(diǎn)在于減少皮膚散熱。本研究中復(fù)合保溫管理通過調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度和使用保暖工具減少患者術(shù)中熱量散失，結(jié)果顯示，停用麻醉藥物時(shí)、麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者的體溫均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。表明復(fù)合保溫管理可有效預(yù)防患者術(shù)中體溫下降。在手術(shù)過程中，觀察組患者的體溫變化并不明顯，對(duì)照組患者的體溫則在每個(gè)時(shí)間段都有明顯變化，手術(shù)結(jié)束后，對(duì)照組患者的體溫下降幅度明顯大于觀察組，表明復(fù)合體溫管理有助于維持肝癌患者術(shù)中體溫恒定，干預(yù)過程中循環(huán)水毯和充氣式可控溫保溫毯的應(yīng)用為患者營(yíng)造了局部的熱環(huán)境，減少了皮膚熱量的散失，因此觀察組患者術(shù)中體溫?zé)o明顯變化。室溫液體輸入、冷藏血液制品輸注及低溫沖洗液沖洗手術(shù)部位均可導(dǎo)致熱量散失，本研究中的復(fù)合保溫管理通過對(duì)輸注液體及低溫沖洗液進(jìn)行加溫，有效減少了患者熱量散失，結(jié)果顯示，觀察組患者的低體溫發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的83.33%，說明復(fù)合保溫管理能夠有效減少肝癌患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。一般情況下，人體凝血與抗凝、纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡中，人體肝臟在該動(dòng)態(tài)平衡過程中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組患者的PT和APTT均短于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。表明復(fù)合保溫管理能夠有效保護(hù)肝癌手術(shù)患者的凝血功能，在進(jìn)入手術(shù)室前30 min，通過調(diào)整手術(shù)室溫濕度，使其保持最適宜狀態(tài)，再使用充氣式可控溫保溫毯將非手術(shù)區(qū)覆蓋起來，使裸露面積減少，術(shù)中散熱減少，最終有效改善患者的凝血功能。

體溫可影響麻醉藥物在體內(nèi)的代謝速率。低體溫可延長(zhǎng)藥物在體內(nèi)的代謝時(shí)間，但對(duì)麻醉藥的藥效無影響，因此受低體溫影響，麻醉藥在體內(nèi)的作用時(shí)間可明顯延長(zhǎng)，患者的復(fù)蘇時(shí)間和拔管時(shí)間也就相對(duì)延長(zhǎng)。本研究中，觀察組患者的氣管拔管時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間均短于對(duì)照組，表明復(fù)合保溫管理可通過減少術(shù)中低體溫發(fā)生，有效縮短患者的復(fù)蘇時(shí)間和拔管時(shí)間。本研究中觀察組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的33.33%，表明復(fù)合保溫管理可有效降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。

綜上所述，復(fù)合保溫管理可維持肝癌患者術(shù)中體溫穩(wěn)定，降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，改善患者的凝血功能，縮短氣管拔管時(shí)間和復(fù)蘇時(shí)間，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。