李娟，李衛(wèi)東，原忠偉，楚大陽

丹東市第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 丹東 118000

甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)，女性的發(fā)病率高于男性。甲狀腺癌患者可出現(xiàn)甲狀腺腫塊、呼吸不暢、淋巴結(jié)腫大、吞咽困難、聲音嘶啞、發(fā)熱、腹瀉、心悸等表現(xiàn)。一般情況下甲狀腺癌的惡性程度相對(duì)較低，通過手術(shù)治療多可獲得理想預(yù)后。甲狀腺周圍的血管與神經(jīng)十分豐富，術(shù)中易對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后繼發(fā)聲音嘶啞，甚至喪失語言功能，嚴(yán)重者可危及患者的生命安全，因此要求患者于術(shù)中的特定時(shí)間內(nèi)保持清醒狀態(tài)，對(duì)于麻醉的要求極高。老年甲狀腺癌患者多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，其血管內(nèi)皮功能、神經(jīng)功能可出現(xiàn)病理、生理性降低，進(jìn)一步增加了術(shù)中麻醉的難度。神經(jīng)阻滯技術(shù)在諸多手術(shù)麻醉中發(fā)揮了良好作用。丹東市第一醫(yī)院在老年甲狀腺癌患者術(shù)中麻醉中聯(lián)合應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯（cervical plexus block，CPB），以減少阿片類藥物的應(yīng)用劑量，實(shí)現(xiàn)減輕患者應(yīng)激反應(yīng)的作用。本研究旨在探討全身麻醉聯(lián)合CPB對(duì)老年甲狀腺癌患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血糖和激素水平及炎性反應(yīng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年6月于丹東市第一醫(yī)院接受甲狀腺癌根治術(shù)的老年甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查確診為甲狀腺癌；②年齡為65～85歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有甲狀腺癌根治術(shù)禁忌證；②術(shù)中病理顯示為甲狀腺良性病變或無法確診為惡性病變；③原有神經(jīng)功能缺損；④處于感染性疾病急性期；⑤合并心腦血管疾?。虎藓喜⑻悄虿∽?、嚴(yán)重皮膚破潰、創(chuàng)傷及其他術(shù)后14天影響炎性反應(yīng)指標(biāo)表達(dá)水平的疾??；⑦合并精神系統(tǒng)疾病、溝通障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入78例患者。根據(jù)麻醉方式的不同將患者分為全麻組和聯(lián)合組，每組39例。全麻組患者采用全身麻醉，聯(lián)合組患者采用全身麻醉聯(lián)合CPB。全麻組中，男18例，女21例；年齡為65～81歲，平均（73.68±6.74）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為 20.78～25.32 kg/m，平均（23.01±2.87）kg/m。聯(lián)合組中，男17例，女22例；年齡為65～82歲，平均（73.91±6.81）歲；BMI為20.18～25.47 kg/m，平均（23.42±2.92）kg/m。兩組患者術(shù)前均無血管活性藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等）應(yīng)用史。兩組患者的性別、年齡及BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、心率（heart rate，HR）、血壓等生命體征指標(biāo)；術(shù)前禁飲食8 h。全麻組患者采用全憑靜脈全身麻醉，先行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2.2mg/kg、順式阿曲庫銨0.16mg/kg；誘導(dǎo)完成后行全身麻醉，給予靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。

聯(lián)合組患者采用全身麻醉聯(lián)合CPB，先行CPB后經(jīng)針刺法測(cè)試阻滯效果，再行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)和全身麻醉方法與全麻組完全一致。CPB方法：于超聲引導(dǎo)下將穿刺針穿刺至患側(cè)頸深叢神經(jīng)，注入1%利多卡因與0.375%羅哌卡因混合注射液8 ml，于患側(cè)頸淺叢神經(jīng)注射4 ml，于健康側(cè)頸淺叢神經(jīng)注射4 ml；注射完成10 min后測(cè)試阻滯效果，確定阻滯成功即刻行麻醉誘導(dǎo)、氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)前和術(shù)畢的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及HR。②比較兩組患者術(shù)后5 h的疼痛程度和蘇醒指標(biāo)，疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。蘇醒指標(biāo)包括吞咽時(shí)間、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間及應(yīng)答狀態(tài)，應(yīng)答狀態(tài)依據(jù)改良警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分（observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）進(jìn)行評(píng)估，OAA/S評(píng)分越高表明患者蘇醒時(shí)的反應(yīng)能力越低。③比較兩組患者術(shù)前和術(shù)畢的血糖和激素水平，激素包括促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素。采用氧化酶法檢測(cè)血糖水平，采用放射免疫法檢測(cè)血漿ACTH、皮質(zhì)醇水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平。④比較術(shù)前和術(shù)后24 h兩組患者的血清炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6），采集患者空腹靜脈血，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)。⑤比較兩組患者的術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、芬太尼用量及補(bǔ)液量。⑥分析兩組患者的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的SBP、DBP、MAP及 HR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)畢，聯(lián)合組患者的SBP、DBP、MAP及HR均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)前和術(shù)畢兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 疼痛程度和蘇醒指標(biāo)的比較

聯(lián)合組患者術(shù)后5 h的VAS評(píng)分低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；術(shù)后，聯(lián)合組患者的吞咽時(shí)間、睜眼時(shí)間和應(yīng)答時(shí)間均短于全麻組，OAA/S評(píng)分低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度和蘇醒指標(biāo)的比較（±s）

2.3 血糖與激素水平的比較

術(shù)前，兩組患者的血糖、ACTH、皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)畢，聯(lián)合組患者的血糖、ACTH、皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)前和術(shù)畢兩組患者血糖與激素水平的比較（±s）

2.4 血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的hs-CRP和IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后24 h，聯(lián)合組患者的血清hs-CRP和IL-6水平均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術(shù)前和術(shù)后24 h兩組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

2.5 術(shù)中指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、芬太尼用量及補(bǔ)液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)（±s）

2.6 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)

兩組均未見嚴(yán)重的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，僅有輕微頭暈、惡心等不良反應(yīng)，均自行緩解。

3 討論

在中國(guó)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，甲狀腺癌患者中女性居多。雖然甲狀腺癌多發(fā)于中青年人群，但老年人中亦有發(fā)病，且因老年人機(jī)體各項(xiàng)功能進(jìn)入自然衰退期、健康水平下降而使得臨床治療的難度更高。手術(shù)切除是目前甲狀腺癌的主要治療手段。甲狀腺癌通常惡性程度較低，術(shù)后多可獲得理想預(yù)后。甲狀腺癌根治術(shù)的手術(shù)切口較小，但因生理解剖位置特殊，術(shù)中易對(duì)患者的血管、喉返神經(jīng)等造成損傷，亦具有一定的術(shù)中窒息風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于手術(shù)麻醉的要求較高。常規(guī)全身麻醉應(yīng)用阿片類藥物的劑量較高，應(yīng)用于老年患者中易導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激加劇，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后均造成不利影響。超聲引導(dǎo)下CPB具有操作準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢(shì)，可降低阿片類藥物的應(yīng)用劑量，有利于保障老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平衡，并可減輕老年患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度。全身麻醉聯(lián)合CPB具有良好的麻醉效果，可減少患者術(shù)中燥動(dòng)。

甲狀腺癌術(shù)中操作過程可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與游離甲狀腺素升高，促使患者的血糖、皮質(zhì)醇、糖皮質(zhì)激素等分泌水平升高。應(yīng)激反應(yīng)是人體免疫功能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用的一系列生理反應(yīng)，是人體的防御機(jī)制，但應(yīng)激反應(yīng)程度過大可導(dǎo)致代謝與內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。因此，激素水平是反映患者術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)。手術(shù)治療屬于有創(chuàng)性治療，在手術(shù)和麻醉的共同作用下，可誘發(fā)炎性反應(yīng)。hs-CRP、IL-6均是臨床上常用的炎性反應(yīng)指標(biāo)。IL-6是促炎因子，可促進(jìn)炎性反應(yīng)，對(duì)老年患者的術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。hs-CRP是炎性反應(yīng)的急性時(shí)相蛋白，于機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)后的6 h內(nèi)即可表達(dá)升高。甲狀腺疾病患者的hs-CRP表達(dá)水平多于術(shù)后24 h達(dá)到峰值，隨著炎性反應(yīng)的緩解而下降。

血流動(dòng)力學(xué)是評(píng)估患者術(shù)后生命體征的重要指標(biāo)。本研究對(duì)老年甲狀腺癌患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血糖和激素水平及炎性反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，術(shù)畢，聯(lián)合組患者的SBP、DBP、MAP及HR均低于全麻組（

P

＜0.05）。提示全身麻醉聯(lián)合CPB能夠更好地保障老年患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，減輕患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)幅度，對(duì)于保障老年患者的手術(shù)安全性具有重要的積極意義。術(shù)畢，聯(lián)合組患者的血糖、ACTH、皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平均低于全麻組（

P

＜0.05）。提示全身麻醉聯(lián)合CPB可減輕老年甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)程度，為術(shù)后盡快恢復(fù)奠定必要基礎(chǔ)。術(shù)后24 h，聯(lián)合組患者的血清hs-CRP和IL-6水平均低于全麻組（

P

＜0.05）。提示術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的降低促使老年患者術(shù)后炎性反應(yīng)減輕，對(duì)于提高手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組患者的術(shù)后吞咽時(shí)間、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、OAA/S評(píng)分及術(shù)后5 h的VAS評(píng)分均低于全麻組（

P

＜0.05）。提示全身麻醉聯(lián)合CPB可使老年甲狀腺癌患者具有更好的蘇醒質(zhì)量，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)減輕老年患者術(shù)后認(rèn)知功能下降及疼痛應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的保障作用。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合CPB能夠保障老年甲狀腺癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后炎性反應(yīng)，為患者術(shù)后恢復(fù)與良好預(yù)后的獲得提供基礎(chǔ)保障。