岳毅明，程果，馮君陽

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院1影像科，2婦科，河南 南陽 473000

卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤，其較高的發(fā)病率及病死率給女性生命健康帶來嚴(yán)重威脅。因病變部位在盆腔，腫塊分型復(fù)雜，且早期病變無癥狀，大部分患者一經(jīng)診斷多處于中晚期，導(dǎo)致術(shù)后5年生存率下降。因此，提高卵巢癌早期診斷率具有重要意義。早期卵巢腫瘤篩查以B超、腫瘤標(biāo)志物檢測為主，但其特異度和靈敏度受限。隨著MRI的發(fā)展，其在軟組織方面的較高分辨率在腫瘤診斷方面顯現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢，其利用組織間序列信號的不同鑒別、定位腫瘤，可多方位成像且對人體無輻射損害。常規(guī)MRI的T1和T2圖像凸顯軟組織的部分特性，需要進一步結(jié)合其他特征予以診斷。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）可充分反映組織內(nèi)水分子運動狀況，根據(jù)表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）及DWI圖像表現(xiàn)鑒別腫瘤良惡性更加可靠。本研究探討MRI-DWI在良惡性卵巢腫瘤鑒別診斷方面的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2020年1月在南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院因卵巢占位采取MRI常規(guī)掃描及DWI檢查的患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)手術(shù)或組織穿刺活檢證實為卵巢腫瘤，且未發(fā)生轉(zhuǎn)移；③檢查前未采取手術(shù)或放化療治療；④臨床資料完整，包括一般資料、MRI檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MRI檢查禁忌證。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100例患者，年齡22～68歲，平均（39.43±10.25）歲；良性腫瘤69例（卵巢纖維瘤16例、卵巢硬化性間質(zhì)瘤17例、卵巢黏液性囊腺瘤12例、卵巢漿液性囊腺瘤11例、卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤8例、卵巢成熟畸胎瘤5例），惡性腫瘤31例（黏液性囊腺癌9例、漿液性囊腺癌10例、卵巢透明細(xì)胞癌4例、腺癌6例、卵巢顆粒細(xì)胞瘤1例、輸卵管系膜絨癌1例）。

1.2 檢查方法

所有患者均采取仰臥位，使用體線圈進行盆腔MRI掃描，常規(guī)T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）及脂肪抑制T2成像，所用儀器型號為西門子Verio 3.0T。入室檢查前告知患者盡量排尿，并指導(dǎo)其做胸式呼吸訓(xùn)練，以減少呼吸運動對掃描結(jié)果的影響。掃描參數(shù)設(shè)置：T1重復(fù)時間（repetition time，TR）=400 ms、回波時間（echo time，TE）=8.2 ms，T2 TR=3000 ms、TE=85 ms，DWI擴散敏感系數(shù)（b）=600 s/mm、TR=4000 ms、TE=78 ms，層厚=6.0 mm，層間距=2.0 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）=30～36 mm。在DWI b=600 s/mm時，于感興趣區(qū)域如囊壁/分隔增厚區(qū)域、囊實性區(qū)域（面積為80～100 mm）測量ADC值，連續(xù)測量3次取平均值。MRI掃描及閱片采取雙盲法，由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，意見不一致時由第三方確定。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計所有患者病變最大徑、ADC值、腫瘤位置（單側(cè)/雙側(cè)）、邊界（清晰/不清晰）、囊實性（以30%為界）、囊壁/分隔（薄、均勻/厚、無或不均勻，以5 mm為界）、T1及T2信號均勻性（高信號或低信號），將囊壁/分隔＞5 mm定義為增厚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 良惡性腫瘤病灶相關(guān)指標(biāo)的比較

100例卵巢占位患者中，有69例為良性腫瘤，31例為惡性腫瘤，其中良性腫瘤病灶85個，惡性腫瘤病灶43個。良性腫瘤病灶與惡性腫瘤病灶的病變最大徑、ADC值、囊壁/分隔、囊實性及T2信號均勻性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 良惡性腫瘤病灶相關(guān)指標(biāo)的比較（ n=128）

2.2 惡性病變發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

以卵巢腫瘤病灶良惡性（惡性=1，良性=0）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，ADC值與病變良惡性呈負(fù)相關(guān)（

P

＜0.05），即ADC值越高，則越有可能為良性；囊壁/分隔、囊實性、T2信號均勻性均是惡性病變發(fā)生的危險因素（

P

＜0.01），即囊實性及囊壁越厚、T2信號越不均勻，則為惡性腫瘤的可能性越高。（表2）

表2 惡性病變發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析

ADC值、囊壁/分隔、囊實性及T2信號均勻性的ROC曲線的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.840、0.672、0.560、0.643，ADC值診斷良惡性卵巢腫瘤的臨界值為1.65×10mm/s，對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為92.01%、85.39%。（圖1）

圖1 MRI-DWI診斷良惡性卵巢腫瘤的ROC曲線

3 討論

近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展，MRI-DWI在腫瘤診斷方面凸顯出獨特的優(yōu)勢，成為臨床關(guān)注的重點及方向。DWI是利用生物組織內(nèi)的熱運動反映組織內(nèi)結(jié)構(gòu)的一種圖像技術(shù)，影像表現(xiàn)不受呼吸、胃腸蠕動及血流灌注的影響，僅與水分子擴散運動幅度相關(guān)。ADC值是反映水分子擴散幅度的參數(shù)，不同組織的ADC值具有差異性。

既往臨床研究顯示，發(fā)生惡性病變的細(xì)胞密度較高，會使水分子運動受限，因此，當(dāng)ADC值降低，高b值且DWI呈現(xiàn)高信號時為惡性腫瘤的可能性較大。目前，關(guān)于良惡性卵巢腫瘤MRI影像表現(xiàn)的研究多集中在ADC值、病變大小、囊壁/分隔厚度上，但尚存爭議。本研究共分析了卵巢腫瘤患者DWI影像中病變最大徑、ADC值、腫瘤位置、邊界、囊實性、囊壁/分隔、T1和T2信號均勻性8項因素，結(jié)果顯示良惡性病變的病變最大徑、ADC值、囊壁/分隔、囊實性及T2信號均勻性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這與Rockall的研究結(jié)果一致，卵巢惡性腫瘤囊實性部分DWI呈現(xiàn)高信號，ADC值降低。可能的原因是，惡性腫瘤生長較快，出現(xiàn)異常的核分裂，導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)減少、細(xì)胞核質(zhì)增加，再加上相關(guān)生物分子（多糖、蛋白質(zhì)）的能力增強使組織間的黏附性提高，進一步使細(xì)胞外容積縮小，水分子運動幅度受限，故ADC值降低，DWI顯示高信號。相反，良性腫瘤細(xì)胞生長增殖相對較慢，對細(xì)胞質(zhì)外水分子運動影響較小，故DWI圖像大多表現(xiàn)為等信號，ADC值也相對較高。

本研究結(jié)果顯示，ADC值與病變良惡性呈負(fù)相關(guān)，囊壁/分隔、囊實性、T2信號均勻性均是惡性卵巢病變發(fā)生的危險因素。袁道明分析34例卵巢上皮性腫瘤囊實性部分的DWI圖像顯示，當(dāng)b=800 s/mm時，良性腫瘤囊實性部分平均ADC值為（1.52±0.65）×10mm/s，明顯高于惡性腫瘤囊實性部分的平均ADC值（0.98±0.28）×10mm/s。既往臨床研究證實，卵巢腫瘤囊塊中有分隔，良性腫瘤上皮細(xì)胞排列為單層，囊壁較薄，向內(nèi)折疊形成分隔，一般厚度小于3 mm；而惡性腫瘤由于細(xì)胞異常增殖，排列為多層，囊內(nèi)有明顯的乳頭狀、結(jié)節(jié)狀凸起，囊壁厚度一般大于3 mm。但其他文獻報道，囊壁/分隔及囊實性在診斷卵巢腫瘤時存在一定的漏診和誤診，在比較腫瘤形態(tài)學(xué)特征的同時結(jié)合DWI圖像，證實為惡性腫瘤的可靠性更高。本研究分析ADC值、囊壁/分隔、囊實性及T2信號均勻性的ROC曲線AUC值顯示，ADC值（0.840）＞囊壁/分隔（0.672）＞T2信號均勻性（0.643）＞囊實性（0.560），表明ADC值對良惡性卵巢腫瘤的診斷價值高于常規(guī)MRI掃描包括囊壁/分隔、囊實性、T2信號均勻性。

綜上所述，MRI-DWI對良惡性卵巢腫瘤的診斷價值高于MRI常規(guī)掃描，卵巢惡性腫瘤MRI影像特點為：ADC值較低，存在囊實性、囊壁/分隔增厚、T2信號不均勻。