李建強(qiáng)，肖 鵬*，蘆 浩，徐海林

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州450000；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

踝關(guān)節(jié)退行性病變是一個日益嚴(yán)重的問題，世界上約1%的成年人患有踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［1-2］。踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常是原發(fā)性或由創(chuàng)傷所致，風(fēng)濕性疾病、痛風(fēng)、缺血性壞死、血友病和感染等因素也有報道。疾病早期階段，保守治療可以緩解疼痛和恢復(fù)功能，晚期進(jìn)展為終末脛距關(guān)節(jié)病時，往往需要踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)。踝關(guān)節(jié)融合常見的手術(shù)方式為踝關(guān)節(jié)融合術(shù)（ankle arthrodesis,AA）和脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)（tibiotalocalcaneal arthrodesis,TTCA），踝關(guān)節(jié)融合術(shù)保留了距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)的活動度，理論上術(shù)后患者功能和滿意度應(yīng)優(yōu)于脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)，但目前國內(nèi)外鮮有兩種融合方式治療終末脛距關(guān)節(jié)病的臨床對比研究。作者回顧性分析2015年1月～2018年12鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科和北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的終末脛距關(guān)節(jié)病患者共71例，手術(shù)效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)有疼痛癥狀，后足無疼痛癥狀，影像學(xué)檢查提示脛距關(guān)節(jié)病變，Morrey-Wiedeman關(guān)節(jié)炎分期III期；（2）脛距跟融合術(shù)患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)和后足均有疼痛癥狀，影像學(xué)檢查提示脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)病變，Morrey-Wiedeman關(guān)節(jié)炎分期III期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)存在活動性感染；（2）Morrey-Wiedeman 關(guān)節(jié)炎分期 I～I(xiàn)I期；（3）年齡＜16歲；（4）隨訪資料不全。

1.2 一般資料

共有71例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)納入研究，按照手術(shù)方式分為踝關(guān)節(jié)融合術(shù)組（AA組），病例全部來自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，和脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)組（TTC組），病例全部來自北京大學(xué)人民醫(yī)院。AA組共43例，男24例，女19例，左側(cè)15例，右側(cè)28例，平均年齡（55.32±10.87）歲。TTCA組共 28例，男16例，女12例，左側(cè)11例，右側(cè)17例，平均年齡（54.16±11.06）歲。

1.3 手術(shù)方法

AA組：全麻或腰麻，取仰臥位。取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，逐層分離，顯露脛距關(guān)節(jié)面，清理脛距關(guān)節(jié)面至新鮮松質(zhì)骨，于踝關(guān)節(jié)背伸中立位、外翻0°～5°、外旋5°～10°融合。逐層縫合，留置引流管一根。

TTCA組：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位。取腓骨外側(cè)縱形切口，逐層分離，充分游離腓骨遠(yuǎn)端，于脛距關(guān)節(jié)近端8 cm水平截取腓骨，修剪成松質(zhì)骨顆粒備用，清理脛距和距下關(guān)節(jié)面至新鮮松質(zhì)骨，充分植骨后于踝關(guān)節(jié)背伸中立位、外翻0°～5°、外旋5°～10°融合。逐層縫合，留置引流管一根。

術(shù)后24 h預(yù)防性使用抗生素，24 h引流量＜10 ml時拔除引流管，術(shù)后14～21 d拆線。術(shù)后踝關(guān)節(jié)制動于中立位12周，術(shù)后第2 d開始進(jìn)行足趾的主動活動鍛煉。術(shù)后1、2、3、6、12個月時門診復(fù)診，攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，若X線片提示骨愈合，囑患者逐步負(fù)重行走。

1.4 評價指標(biāo)

記錄并比較兩組患者圍手術(shù)期資料；采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分評價患者滿意度及臨床效果。行影像檢查，評估力線和融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對樣本T檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，AA組手術(shù)時間（76.51±11.90） min，少于 TTCA 組 （154.29±21.80）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；AA組術(shù)中出血量（24.19±13.40）ml，少于 TTCA 組（53.93±28.20）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

AA組2例患者術(shù)后切口愈合欠佳，經(jīng)清創(chuàng)再次縫合后愈合良好；TTCA組1例患者術(shù)后切口愈合欠佳，經(jīng)清創(chuàng)再次縫合后愈合良好，2例患者術(shù)后出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，經(jīng)口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療，3個月后逐漸恢復(fù)。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪時間12～46個月，平均（24.31±8.22）個月。兩組患者隨訪資料見表1。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后12個月的VAS評分顯著減少（P＜0.05），而 AOFAS評分顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時間點(diǎn)，兩組間VAS和AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12個月，患者滿意率AA組為93.02%（40/43）；TTCA組為92.86%（26/28），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者隨訪資料（分，±s）與比較

表1 兩組患者隨訪資料（分，±s）與比較

指標(biāo)時間點(diǎn)P值V A S評分術(shù)前術(shù)后1 2個月A A組（n=4 3）6.7 4±0.8 2 0.8 1±0.6 3＜0.0 0 1 4 2.5 1±1 0.2 2 7 5.8 4±5.5 9＜0.0 0 1 T T C A組（n=2 8）7.1 1±0.9 6 1.0 7±0.8 1＜0.0 0 1 4 1.5 4±1 1.0 2 7 5.1 8±5.3 2＜0.0 0 1 0.0 9 2 0.1 3 8 A O F A S評分P值 術(shù)前術(shù)后1 2個月P值0.7 0 4 0.6 2 3

末次隨訪時，兩組患者負(fù)重行走時患肢疼痛較術(shù)前明顯減輕，功能明顯改善。AA組2例患者術(shù)后隨訪至3年時因距下關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致后足疼痛行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀改善；TTCA組隨訪至今無術(shù)后翻修病例。

2.3 影像評估

術(shù)后影像顯示，兩組患者均恢復(fù)正常脛距跟對線關(guān)系。至末次隨訪時，兩組患者均達(dá)到融合關(guān)節(jié)的骨性愈合，內(nèi)固定物無松動。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，63歲，左踝關(guān)節(jié)骨折致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，行AA術(shù) 1a,1b:術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛距關(guān)節(jié)病變，Morrey-Wiedeman關(guān)節(jié)炎分期Ⅲ期 1c,1d:術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示踝關(guān)節(jié)和后足力線可，內(nèi)固定位置佳

圖2 患者，女，63歲，右踝關(guān)節(jié)扭傷致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，行TTCA術(shù) 2a,2b:術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)病變，Morrey-Wiedeman關(guān)節(jié)炎分期Ⅲ期 2c,2d:術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示踝關(guān)節(jié)和后足力線可，內(nèi)固定位置佳

3 討論

一直以來，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療終末脛距關(guān)節(jié)病的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療終末脛距關(guān)節(jié)病合并距下關(guān)節(jié)病變的最后手段，常見的手術(shù)入路有經(jīng)腓骨外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路。Rausch［4］研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)腓骨外側(cè)入路對動脈結(jié)構(gòu)的破壞最小，同時能夠提供距骨最大比例的關(guān)節(jié)軟骨刮除。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)保留了距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)的活動度，術(shù)后下肢功能可以最大程度的保留，脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)同時融合了脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)和后足完全僵硬，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)和后足功能及滿意度應(yīng)優(yōu)于脛距跟關(guān)節(jié)融合。但是本研究發(fā)現(xiàn)，兩種融合術(shù)的患者術(shù)后疼痛和踝-后足功能并無顯著性差異。Ajis［5］通過研究也得出相似的結(jié)論。分析原因有以下兩個方面：一方面，脛距跟融合術(shù)的患者因病情嚴(yán)重，對術(shù)后功能的期望值低，因此術(shù)后功能改善時傾向于得出較高的功能評分；另一方面，脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者年齡偏大，而研究表明：患者臨床治療的滿意度隨著年齡的增加而增加［6］。

本研究還發(fā)現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)融合術(shù)組患者的術(shù)后翻修率大于脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)組。分析原因可能為：踝關(guān)節(jié)融合術(shù)組納入的一部分患者為創(chuàng)傷導(dǎo)致的終末脛距關(guān)節(jié)病，踝關(guān)節(jié)損傷時鄰近關(guān)節(jié)同時受累，雖然患者術(shù)前無明顯癥狀，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，鄰近關(guān)節(jié)代償性活動增加，加劇了鄰近關(guān)節(jié)的退變。Morgante［7］研究發(fā)現(xiàn)：距下關(guān)節(jié)病變很少單獨(dú)出現(xiàn)，55%有癥狀的踝關(guān)節(jié)患者累及距下關(guān)節(jié)；另一方面，踝關(guān)節(jié)融合通過增加關(guān)節(jié)應(yīng)力影響距下關(guān)節(jié)癥狀的發(fā)生率。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后的中期和長期隨訪研究也提示臨近關(guān)節(jié)特別是距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)退變加速。Takakura［8］和 Kofoed［9］研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)融合的患者在術(shù)后7年時約1/3出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎。Coester［10］報道，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后隨訪至22年時距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為91%。因此當(dāng)踝關(guān)節(jié)明顯受累，而距下關(guān)節(jié)提示早期退變跡象時，需要臨床醫(yī)師和患者充分溝通并選擇合理的治療方式。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末脛距關(guān)節(jié)病，患者均能獲得滿意的臨床療效，術(shù)前需綜合評估病變情況，選擇合適的融合方式。