李建強，肖 鵬*，蘆 浩，徐海林

（1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州450000；2.北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

踝關節(jié)退行性病變是一個日益嚴重的問題，世界上約1%的成年人患有踝關節(jié)骨關節(jié)炎［1-2］。踝關節(jié)骨關節(jié)炎通常是原發(fā)性或由創(chuàng)傷所致，風濕性疾病、痛風、缺血性壞死、血友病和感染等因素也有報道。疾病早期階段，保守治療可以緩解疼痛和恢復功能，晚期進展為終末脛距關節(jié)病時，往往需要踝關節(jié)融合手術。踝關節(jié)融合常見的手術方式為踝關節(jié)融合術（ankle arthrodesis,AA）和脛距跟關節(jié)融合術（tibiotalocalcaneal arthrodesis,TTCA），踝關節(jié)融合術保留了距下關節(jié)和跗橫關節(jié)的活動度，理論上術后患者功能和滿意度應優(yōu)于脛距跟關節(jié)融合術，但目前國內外鮮有兩種融合方式治療終末脛距關節(jié)病的臨床對比研究。作者回顧性分析2015年1月～2018年12鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科和北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的終末脛距關節(jié)病患者共71例，手術效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）踝關節(jié)融合術患者術前踝關節(jié)有疼痛癥狀，后足無疼痛癥狀，影像學檢查提示脛距關節(jié)病變，Morrey-Wiedeman關節(jié)炎分期III期；（2）脛距跟融合術患者術前踝關節(jié)和后足均有疼痛癥狀，影像學檢查提示脛距關節(jié)和距下關節(jié)病變，Morrey-Wiedeman關節(jié)炎分期III期。

排除標準：（1）踝關節(jié)存在活動性感染；（2）Morrey-Wiedeman 關節(jié)炎分期 I～II期；（3）年齡＜16歲；（4）隨訪資料不全。

1.2 一般資料

共有71例患者符合納入標準納入研究，按照手術方式分為踝關節(jié)融合術組（AA組），病例全部來自鄭州大學第一附屬醫(yī)院，和脛距跟關節(jié)融合術組（TTC組），病例全部來自北京大學人民醫(yī)院。AA組共43例，男24例，女19例，左側15例，右側28例，平均年齡（55.32±10.87）歲。TTCA組共 28例，男16例，女12例，左側11例，右側17例，平均年齡（54.16±11.06）歲。

1.3 手術方法

AA組：全麻或腰麻，取仰臥位。取踝關節(jié)前內側切口，逐層分離，顯露脛距關節(jié)面，清理脛距關節(jié)面至新鮮松質骨，于踝關節(jié)背伸中立位、外翻0°～5°、外旋5°～10°融合。逐層縫合，留置引流管一根。

TTCA組：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取側臥位。取腓骨外側縱形切口，逐層分離，充分游離腓骨遠端，于脛距關節(jié)近端8 cm水平截取腓骨，修剪成松質骨顆粒備用，清理脛距和距下關節(jié)面至新鮮松質骨，充分植骨后于踝關節(jié)背伸中立位、外翻0°～5°、外旋5°～10°融合。逐層縫合，留置引流管一根。

術后24 h預防性使用抗生素，24 h引流量＜10 ml時拔除引流管，術后14～21 d拆線。術后踝關節(jié)制動于中立位12周，術后第2 d開始進行足趾的主動活動鍛煉。術后1、2、3、6、12個月時門診復診，攝踝關節(jié)正側位X線片，若X線片提示骨愈合，囑患者逐步負重行走。

1.4 評價指標

記錄并比較兩組患者圍手術期資料；采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分評價患者滿意度及臨床效果。行影像檢查，評估力線和融合情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內比較采用配對樣本T檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較使用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，AA組手術時間（76.51±11.90） min，少于 TTCA 組 （154.29±21.80）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；AA組術中出血量（24.19±13.40）ml，少于 TTCA 組（53.93±28.20）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

AA組2例患者術后切口愈合欠佳，經清創(chuàng)再次縫合后愈合良好；TTCA組1例患者術后切口愈合欠佳，經清創(chuàng)再次縫合后愈合良好，2例患者術后出現(xiàn)腓腸神經損傷，經口服甲鈷胺營養(yǎng)神經治療，3個月后逐漸恢復。

2.2 隨訪結果

兩組患者隨訪時間12～46個月，平均（24.31±8.22）個月。兩組患者隨訪資料見表1。與術前相比，兩組患者術后12個月的VAS評分顯著減少（P＜0.05），而 AOFAS評分顯著增加（P＜0.05）。相應時間點，兩組間VAS和AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后12個月，患者滿意率AA組為93.02%（40/43）；TTCA組為92.86%（26/28），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者隨訪資料（分，±s）與比較

表1 兩組患者隨訪資料（分，±s）與比較

指標時間點P值V A S評分術前術后1 2個月A A組（n=4 3）6.7 4±0.8 2 0.8 1±0.6 3＜0.0 0 1 4 2.5 1±1 0.2 2 7 5.8 4±5.5 9＜0.0 0 1 T T C A組（n=2 8）7.1 1±0.9 6 1.0 7±0.8 1＜0.0 0 1 4 1.5 4±1 1.0 2 7 5.1 8±5.3 2＜0.0 0 1 0.0 9 2 0.1 3 8 A O F A S評分P值 術前術后1 2個月P值0.7 0 4 0.6 2 3

末次隨訪時，兩組患者負重行走時患肢疼痛較術前明顯減輕，功能明顯改善。AA組2例患者術后隨訪至3年時因距下關節(jié)病變導致后足疼痛行距下關節(jié)融合術，術后疼痛癥狀改善；TTCA組隨訪至今無術后翻修病例。

2.3 影像評估

術后影像顯示，兩組患者均恢復正常脛距跟對線關系。至末次隨訪時，兩組患者均達到融合關節(jié)的骨性愈合，內固定物無松動。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，63歲，左踝關節(jié)骨折致踝關節(jié)骨性關節(jié)炎，行AA術 1a,1b:術前踝關節(jié)正側位X線片示脛距關節(jié)病變，Morrey-Wiedeman關節(jié)炎分期Ⅲ期 1c,1d:術后1年踝關節(jié)正側位X線片示踝關節(jié)和后足力線可，內固定位置佳

圖2 患者，女，63歲，右踝關節(jié)扭傷致踝關節(jié)骨性關節(jié)炎，行TTCA術 2a,2b:術前踝關節(jié)正側位X線片示脛距關節(jié)和距下關節(jié)病變，Morrey-Wiedeman關節(jié)炎分期Ⅲ期 2c,2d:術后1年踝關節(jié)正側位X線片示踝關節(jié)和后足力線可，內固定位置佳

3 討論

一直以來，踝關節(jié)融合術是治療終末脛距關節(jié)病的金標準［3］。脛距跟關節(jié)融合術是治療終末脛距關節(jié)病合并距下關節(jié)病變的最后手段，常見的手術入路有經腓骨外側入路、內側入路和后外側入路。Rausch［4］研究發(fā)現(xiàn)：經腓骨外側入路對動脈結構的破壞最小，同時能夠提供距骨最大比例的關節(jié)軟骨刮除。

踝關節(jié)融合術保留了距下關節(jié)和跗橫關節(jié)的活動度，術后下肢功能可以最大程度的保留，脛距跟關節(jié)融合術同時融合了脛距關節(jié)和距下關節(jié)，踝關節(jié)和后足完全僵硬，根據(jù)臨床經驗，踝關節(jié)融合術的患者術后踝關節(jié)和后足功能及滿意度應優(yōu)于脛距跟關節(jié)融合。但是本研究發(fā)現(xiàn)，兩種融合術的患者術后疼痛和踝-后足功能并無顯著性差異。Ajis［5］通過研究也得出相似的結論。分析原因有以下兩個方面：一方面，脛距跟融合術的患者因病情嚴重，對術后功能的期望值低，因此術后功能改善時傾向于得出較高的功能評分；另一方面，脛距跟關節(jié)融合術的患者年齡偏大，而研究表明：患者臨床治療的滿意度隨著年齡的增加而增加［6］。

本研究還發(fā)現(xiàn)：踝關節(jié)融合術組患者的術后翻修率大于脛距跟關節(jié)融合術組。分析原因可能為：踝關節(jié)融合術組納入的一部分患者為創(chuàng)傷導致的終末脛距關節(jié)病，踝關節(jié)損傷時鄰近關節(jié)同時受累，雖然患者術前無明顯癥狀，踝關節(jié)融合術后關節(jié)僵硬，鄰近關節(jié)代償性活動增加，加劇了鄰近關節(jié)的退變。Morgante［7］研究發(fā)現(xiàn)：距下關節(jié)病變很少單獨出現(xiàn)，55%有癥狀的踝關節(jié)患者累及距下關節(jié)；另一方面，踝關節(jié)融合通過增加關節(jié)應力影響距下關節(jié)癥狀的發(fā)生率。踝關節(jié)融合術后的中期和長期隨訪研究也提示臨近關節(jié)特別是距下關節(jié)和距舟關節(jié)退變加速。Takakura［8］和 Kofoed［9］研究發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)融合的患者在術后7年時約1/3出現(xiàn)距下關節(jié)炎。Coester［10］報道，踝關節(jié)融合術后隨訪至22年時距下關節(jié)炎的發(fā)生率為91%。因此當踝關節(jié)明顯受累，而距下關節(jié)提示早期退變跡象時，需要臨床醫(yī)師和患者充分溝通并選擇合理的治療方式。

綜上所述，踝關節(jié)融合術和脛距跟關節(jié)融合術治療終末脛距關節(jié)病，患者均能獲得滿意的臨床療效，術前需綜合評估病變情況，選擇合適的融合方式。