鄭妮亞，江 堅，黃麗燕，周 雪

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，廣州 510000）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）發(fā)病率居周圍性眩暈單病首位，目前臨床上采用手法復(fù)位可以取得良好的效果，但是仍有部分患者手法復(fù)位成功后自覺頭暈、漂浮感、不穩(wěn)感，多在行走、站立，或者頭部運動時發(fā)作，也可以持續(xù)存在，不伴有惡心、嘔吐。研究表明殘余頭暈的發(fā)生與年齡、復(fù)位前頭暈持續(xù)的時間、發(fā)作的次數(shù)等有關(guān)，但很難通過殘余頭暈的特點鑒別其來源。西醫(yī)可以通過改善循環(huán)、緩解眩暈的藥物對癥治療，但對于“本”虛型殘余頭暈患者很難單純通過西醫(yī)治療而達到理想效果。筆者運用大補元煎治療良性陣發(fā)性位置性眩暈?zāi)I元虧虛型殘余頭暈的患者，有效緩解患者殘余頭暈癥狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年8 月－2020 年12 月我院門診診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈者，由同一醫(yī)師檢查及判斷復(fù)位成功后（特定體位未誘發(fā)眼震）仍殘留頭暈癥狀的 120 例患者，隨機分為中藥組、西藥組、對照組。中藥組2例服藥后腹瀉導(dǎo)致病例脫落，西藥組、對照組各1例未按規(guī)定復(fù)診，最后納入臨床觀察116例，其中男40 例，女76 例，年齡25～78 歲，后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈95 例，水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈21 例，3 組患者性別、年齡、疾病類型方面均無顯著性差異（P＞0.05），見表1。病例選擇經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 3 組基線資料比較（n=116） 例

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照“中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會”（2007 年）的診斷依據(jù)[1]：確診為后半規(guī)管及水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈。排除標準：梅尼埃氏病、前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性耳聾等耳部相關(guān)疾?。慌懦袠行匝灐⒀茉葱匝?；上半規(guī)管及多半規(guī)管疾病；酒精中毒者。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》[2]，并結(jié)合臨床擬定。腎元虧虛型主癥：頭暈，發(fā)作時眩暈，精神疲倦。次癥：元氣虛弱，四肢無力，面色少華，腰膝酸軟，少氣懶言，陰虧血少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細弱。具備主癥和2 個以上次癥，結(jié)合舌脈診斷。

1.3 治療方法 納入研究患者116 例，診斷為后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的患者用Epley 復(fù)位法，水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的患者采用Barbecue翻滾法。復(fù)位后隨機分為中藥組、西藥組、對照組。中藥組予大補元煎為基礎(chǔ)方隨證加減。大補元煎組方如下：紅參8 g，熟地黃15 g，杜仲10 g，山藥 15 g，當歸8 g，山茱萸6 g，枸杞子 15 g，炙甘草6 g（泄瀉者去當歸，返酸胃痛者去山茱萸）。根據(jù)患者情況辨證加味。元陽不足者，加附子、肉桂、干姜；氣虛者加黃芪、白術(shù)；痰濕者加陳皮、白術(shù)、茯苓。每日1 劑，濃煎為150 mL，每日1 次，連服14 d。以上方劑均由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)一煎制。西藥組予鹽酸氟桂利嗪膠囊（西比靈，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)）口服。對照組不予任何藥物口服。

1.4 療效評定

1.4.1 DHI 評分 3 組均在治療前、7 d 后、14 d 后采用DHI（dizziness handicap inventory）量表評分，評判眩暈對患者生活質(zhì)量的影響。其中文版信度可靠[3]。

1.4.2 視覺模擬評分 復(fù)位1 d 后、7 d 后、14 d 后運用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）來判斷患者復(fù)位后的殘余頭暈感受（漂浮感、走路不穩(wěn)感、體位變化（仰頭、彎腰、起床、床上翻身、頭部快速運動）時頭暈感等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用多因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 3 組DHI 評分比較 見表2。

表2 3 組DHI 評分比較 分

2.2 3 組VAS 評分比較 見表3。

表3 3 組患者VAS 評分比較 分

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，是導(dǎo)致眩暈的常見疾病之一，發(fā)病率約為64/100 00，終身患病率約為2.4% 。發(fā)病高峰在50～70 歲，女性發(fā)病率是男性的2 倍[4]。良性陣發(fā)性位置性眩暈首選治療方法為耳石復(fù)位，耳石復(fù)位有效、方便且安全。其復(fù)發(fā)率為20%～30%，10 年復(fù)發(fā)率高達50%[5]。大部分患者手法復(fù)位后其頭暈癥狀可以消失，仍有部分患者復(fù)位后存在持續(xù)的非特異性頭暈、走路不穩(wěn)感、飄浮感，甚至不能轉(zhuǎn)頭、低頭，過快的頭部運動。這種殘余的后遺癥狀[6]會導(dǎo)致患者情緒緊張、焦慮，無意識的限制頭部活動、或者其它可能引起頭暈的活動，進而影響患者的生活質(zhì)量，甚至獨立生活的能力。

殘余頭暈的發(fā)生機制有較多研究，如BBPV 可能合并其他中樞或外周前庭病變，導(dǎo)致術(shù)后殘余頭暈發(fā)生率增高；由于管石復(fù)位術(shù)中耳石復(fù)位不徹底，殘余耳石碎片移位可導(dǎo)致位置性輕度眩暈[7]。管石復(fù)位后由于需要更多的中樞適應(yīng)而導(dǎo)致恢復(fù)延遲[8]。在良性陣發(fā)性位置性眩暈合并外周或中樞前庭功能失調(diào)時非特異性持續(xù)頭暈的發(fā)生率增高[9]。INAGAKI T 等[10]研究認為患者在復(fù)位成功眼震消失后仍有主觀癥狀可能與神經(jīng)元變性有關(guān)，而不僅是機械刺激感受器。國內(nèi)學(xué)者研究表明殘余頭暈，還與前庭功能障礙或者耳石器功能障礙、精神情緒調(diào)節(jié)等有關(guān)[11-17]。

《靈樞》指出“腦為髓之海”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，而“腎主骨生髓”，《景岳全書》之大補元煎遵循古法而創(chuàng)之，乃右歸飲以參歸代桂附，主治男婦氣血大虛。大補元煎根據(jù)陰陽互根理論，救本培元，補腎益髓，氣血雙補，用于治療腎元虧虛性眩暈。全方溫補元氣，元氣既旺，陰血自生，脾腎兼顧。方中紅參大補元氣，益氣攝血；熟地黃、枸杞補肝腎陰，益腎精，精髓充足，清竅得養(yǎng)；杜仲于陰中求陽，陰生陽復(fù)；當歸與熟地黃同用，更增強滋腎養(yǎng)血之功效，使氣復(fù)血充。全方合而補腎益髓，大補元氣，益氣養(yǎng)血。人參與熟地黃相配，即是景岳之兩儀膏，善治精氣耗損之證。故景岳曾稱此方為“救本培元第一要方”。人參益氣回陽，溫補脾腎，可配伍附子、干姜等使用[18]，人參皂苷 Rb1 對腦缺血再灌注損傷小鼠具有腦保護作用[19]。熟地黃配伍龜板、益智仁、肉蓯蓉等使用時可以治療老年精血不足，髓海失養(yǎng)的腦萎縮、血管性癡呆等[20]。

有研究表明迷路供血障礙會導(dǎo)致管石復(fù)位無效，或需多次手法復(fù)位，及容易復(fù)發(fā)[21-22]。鹽酸氟桂利嗪為選擇性鈣拮抗劑，能抑制血管痙攣，改善腦微循環(huán)、神經(jīng)元代謝，也可以改善前庭器官的循環(huán)。因而本研究中西藥組采用其治療復(fù)位后殘余頭暈有一定的療效。

在良性陣發(fā)性位置性眩暈的殘余頭暈的發(fā)病因素中，年齡具有極高的影響因素。許巧等[23]對大補元煎的研究表明中醫(yī)元氣理論對抗衰老研究具有重要指導(dǎo)意義，大補元煎能夠延緩線蟲衰老。良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病因素中，迷路的缺血也是極其重要和主要的因素之一。鹽酸倍他司汀具有降低血液黏度、改善微循環(huán)、增加腦及周圍循環(huán)血量及消除內(nèi)耳源性眩暈等作用[24-26]。Epley 法聯(lián)合倍他司汀治療PC-BPPV的三天有效率和七天有效率更高[27]。缺血會導(dǎo)致組織攜氧能力下降。陳靖等[28]的研究表明大補元煎加味可以增強小鼠機體攜氧和利用氧的能力。以上研究也支持大補元煎對良性陣發(fā)性位置性眩暈殘余頭暈會有良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，中藥組和西藥組、西藥組和對照組7 天后DHI 評分比較均無顯著性差異（P＞0.05），而VAS 評分，中藥組和西藥組、西藥組和對照組比較均有顯著性差異（P＜0.05），考慮VAS 評分是單純從殘余頭暈癥狀進行比較，而DHI 評分涉及軀體、情感和心理三個方面，2 組患者殘余頭暈比較均有顯著改善，但改善的程度對患者生活質(zhì)量方面沒有顯著的影響。中藥組和對照組7 天后DHI 評分及VAS 評分均有顯著性差異（P＜0.01），中藥組與對照組7 天后比較，無論是殘余頭暈還是生活質(zhì)量已經(jīng)有顯著性改善。3 組間14 天后DHI 評分有顯著性差異（P＜0.01），VAS 評分也有顯著性差異（P＜0.05）。

大補元煎通過改善患者體質(zhì)，能提高復(fù)位后殘余頭暈患者的生活質(zhì)量，緩解殘余頭暈癥狀。但是大補元煎能否減少患者復(fù)發(fā)及其對于內(nèi)耳的作用機制值得進一步研究。