張琳婷，張根明

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100700）

出血性中風(fēng)是臨床常見的腦血管病，具有起病急、變化快[1]。中醫(yī)辨證論治在出血性中風(fēng)的治療中起著重要作用。研究出血性中風(fēng)證候要素分布特點(diǎn)及演變規(guī)律，可以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)出血性中風(fēng)的病因病機(jī)，探求證候的本質(zhì)，對(duì)于提高辨證論治水平及指導(dǎo)臨床治療有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例來源于“國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)——出血性中風(fēng)證候要素診斷量表編制研究”，2016 年6 月－2019 年1 月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、太原市中醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院收治的腦出血患者494 例。其中男性298 例，女性196 例；年齡最大93 歲，最小25 歲，平均年齡（60.46±12.87）歲。其中合并吸煙者207 例，合并飲酒者213 例，高血壓病393例，冠心病65例，糖尿病108例，高脂血癥72例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中國腦出血診治指南（2014）》[2]腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）急性起病；2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；3）頭顱CT 或MRI 顯示出血灶；4）排除非血管性腦部病因。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1995 年中國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)提出的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[1]。1）主癥：偏癱、神識(shí)昏蒙、言語蹇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜；2）次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)；3）急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；4）發(fā)病年齡多在40 歲以上。具備2 個(gè)主癥以上，或1 個(gè)主癥2 個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

1.2.3 證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)專家意見，將“陰虛陽亢”拆分為“陰虛”和“陽亢”，從而形成風(fēng)、火、痰、血瘀、氣虛、陰虛、陽亢7 個(gè)基本證候要素；整理2000 年之后有關(guān)出血性中風(fēng)的證候?qū)W相關(guān)研究，整理其中提到的證候要素出現(xiàn)頻率，進(jìn)行排序，將出現(xiàn)頻率大于10%以上的證候要素作為研究備選證候要素，增加濕、氣滯、陽虛3 個(gè)證候要素，最終組成10 個(gè)出血性中風(fēng)最常見的證候要素。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；2）發(fā)病在90 d 以內(nèi)；3）年齡＞18 歲；4）自愿參加本研究并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷引起的腦出血患者；2）梗塞后出血患者；3）合并其他器官的嚴(yán)重疾??；4）精神障礙或嚴(yán)重癡呆。

1.4 研究方法 將患者一般信息（性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等）、出血性中風(fēng)臨床常見的四診信息（包括癥狀、舌、脈）、證候要素信息等編制成統(tǒng)一的調(diào)查表。選擇有臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，按統(tǒng)一要求填寫調(diào)查表格，記錄患者四診信息，同時(shí)由固定的三位臨床醫(yī)師背對(duì)背做出證候要素是否存在的判斷，每位患者允許同時(shí)存在多個(gè)證候要素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，2 組比較以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3 組比較以P＜0.167 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證候要素分布

2.1.1 單證候要素 494 例腦出血患者中，共有證候要素1615 例次，見表1。

表1 單證候要素分布 例（%）

2.1.2 雙證候要素組合 見表2。

表2 雙證候要素組合（前十) 例（%）

2.1.3 三證候要素組合 見表3。

表3 三證候要素組合（前十) 例（%）

2.2 證候要素分布與腦出血天數(shù) 見表4。

2.3 證候要素分布與性別 見表5。

2.4 證候要素分布與吸煙、飲酒 見表6。

表4 證候要素分布與腦出血天數(shù) 例（%）

表5 證候要素分布與性別 例（%）

表6 證候要素分布與吸煙 例（%）

2.5 證候要素分布與飲酒 見表7。

3 討論

出血性中風(fēng)是指自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，位居腦血管病第二位，僅次于缺血性中風(fēng)。自《內(nèi)經(jīng)》開始就有關(guān)于中風(fēng)的論述，但歷代中醫(yī)典籍均未區(qū)分出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)，直至近代張錫純才將之分為腦充血證和腦貧血證。出血性中風(fēng)證候特點(diǎn)與缺血性中風(fēng)并不完全相同，既往中風(fēng)的證候分布及演變的研究多未對(duì)兩者進(jìn)行區(qū)分[3-6]或是僅研究缺血性中風(fēng)[7-14]，對(duì)于出血性中風(fēng)的證候研究相對(duì)較少，本研究試圖彌補(bǔ)這方面研究的不足，探求出血性中風(fēng)的證候分布及演變特點(diǎn)，以更好地指導(dǎo)臨床辨證治療出血性中風(fēng)。

表7 證候要素分布與飲酒 例（%）

本研究表明，單個(gè)證候要素最常見為痰，其次為血瘀、風(fēng)、火，氣滯出現(xiàn)最少；兩個(gè)證候要素組合最多的為痰瘀，其次為痰熱、風(fēng)痰；三個(gè)證候要素組合最多的為風(fēng)、痰、瘀，其次為火、痰、瘀。痰、瘀、風(fēng)、火是出血性中風(fēng)最為突出的證候要素。在出血性中風(fēng)的第0～1 天、第2～14 天、第14～90 天3 個(gè)時(shí)期痰、瘀都位居前兩位。這一證候分布和演變規(guī)律提示痰瘀在出血性中風(fēng)疾病發(fā)展過程中占有重要地位，貫穿于中風(fēng)病的始終，這與楊利等[15]的研究基本一致。

出血性中風(fēng)雖起病急驟，但發(fā)病之前已有痰瘀漸積而成。《丹溪心法·中風(fēng)》有云“半身不遂，大率多痰”。出血性中風(fēng)常見于中老年人，多年老體虛，臟腑功能衰退，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，則水濕不化聚而為痰；或過食膏粱厚味，脾失健運(yùn)，氣不化津，反聚濕生痰。年老體虛，臟腑功能衰退，氣血失和，或氣虛無力行血，血行不暢，則生瘀血。或勞逸失度，過勞氣衰，過逸氣滯，氣衰氣滯皆致津血不行，留而為瘀。《血證論》有云“離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”。津血同源，《靈樞·癰疽篇》有云“津液和調(diào)，變化而赤為血”，血瘀亦可致痰水形成。出血性中風(fēng)絡(luò)破血溢[16]，瘀停脈外，脈道不通，致使血脈內(nèi)外津液不能滲出或還于脈中，循環(huán)受阻，津聚為水，水聚成痰。離經(jīng)之血停于腦竅，久而不去可轉(zhuǎn)化為痰水，即唐容川《血證論》所言“血積既久，亦能化為痰水”?，F(xiàn)代研究亦表明痰瘀在中風(fēng)病的進(jìn)展過程中起重要作用，痰瘀既是中風(fēng)產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，亦是中風(fēng)的病理產(chǎn)物。宋劍南[17]研究認(rèn)為痰濁是機(jī)體是物質(zhì)代謝過程失控生成并過量積累的各種病理性產(chǎn)物，如膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等，瘀則與血液黏度、血管內(nèi)皮通透性及內(nèi)皮舒張因子等變化密切相關(guān)，推測(cè)脂質(zhì)過氧化作用可能是中醫(yī)“痰瘀相關(guān)”的中心環(huán)節(jié)，LDL-C 的過氧化物L(fēng)PO 可能是物質(zhì)基礎(chǔ)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷是由痰致瘀的主要病理特征，脂質(zhì)代謝率亂及引起脂質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)外因素是痰瘀共同為病的病因所在。痰瘀與高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，而高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化是中風(fēng)病的重要危險(xiǎn)因素。張令霖等[18]研究認(rèn)為中風(fēng)病痰瘀的生物學(xué)機(jī)制主要?dú)w納為脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、血液流變學(xué)改變、同型半胱氨酸升高、微循環(huán)障礙、氧自由基、細(xì)胞間黏附分子等方面。

本研究表明吸煙、飲酒患者更易出現(xiàn)火證和痰證。吸煙、飲酒為腦血管病的常見危險(xiǎn)因素。清代顧松園《顧氏醫(yī)鏡》云：“煙為辛熱之魁，酒為濕熱之最?！睙煵菪翜匚?，主升屬陽，易助陽耗陰；酒性濕熱，偏嗜飲酒，易傷脾胃，助濕生痰；痰熱內(nèi)盛，進(jìn)而生風(fēng)，風(fēng)陽夾痰熱而橫竄經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生。男性患者比女性患者更易出現(xiàn)火證、氣虛證，一方面可能是因?yàn)槟信砘A(chǔ)有所差別，中醫(yī)體質(zhì)亦不相同，導(dǎo)致出血性中風(fēng)的證候分布、演變不同；另一方面，男性患者吸煙、飲酒的比例更高，也會(huì)對(duì)中醫(yī)證候產(chǎn)生影響。

由于客觀因素制約，本研究病例以急性期為主，恢復(fù)期和后遺癥期較少，研究結(jié)果可能存在選擇性偏倚，病情進(jìn)展至恢復(fù)期及后遺癥期虛證（如氣虛、陽虛等）所占比重未見明顯升高，與傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識(shí)的中風(fēng)后期以正氣虛損為主有所差異；研究病例限于北京、吉林長春、山西太原三個(gè)地區(qū)，研究結(jié)果可能受地域影響。本研究納入的患者正常接受中西醫(yī)結(jié)合的治療，可能對(duì)證候要素的演變產(chǎn)生一定的影響。今后需擴(kuò)大樣本量，涵蓋更為廣泛的地域，克服本研究的局限與不足，獲得更為可靠的臨床資料，以更好地反應(yīng)出血性中風(fēng)的證候特點(diǎn)。