陳 韋，李 京，張明雪*

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110034；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032）

隨著城市化進程加快，人口向老齡化趨勢發(fā)展，我國心血管疾病患者日益增多，其中急性冠脈綜合征（ACS）中的急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），屬臨床危重急癥，具有極高的致死率[1]。STEMI 再灌注治療是臨床治療中較為常用的方法，其中經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是最有效的手段之一[2]。無復(fù)流現(xiàn)象是指除外狹窄、栓賽、痙攣、夾層等冠脈無機械性梗阻因素，仍有部分患者在PCI 開通罪犯血管的情況下，前向流受阻，TIMI3 級血流無法達到，心肌灌注未實現(xiàn)，對AMI 患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[3]?？蓪⑵錃w為中醫(yī)的“胸痹”“真心痛”。PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象，可以歸屬于中醫(yī)絡(luò)病學(xué)的理論范疇，PCI術(shù)后氣虛為本，氣虛無以推動血行，血瘀脈中，津液輸布不利，痰濁內(nèi)生，痰濁和血瘀互相膠著阻于脈中，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙的發(fā)生。本研究，以痰瘀互結(jié)理論作為指導(dǎo)思想，采用化瘀祛痰法對急性心肌梗死PCI 術(shù)后無復(fù)流患者進行治療，并觀察分析總結(jié)其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2017 年10 月－2019 年10 月收治的急性心肌梗死PCI 術(shù)后無復(fù)流患者180 例為觀察對象，其中男138 例，女42 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各90 例。對照組男70 例，女20 例，年齡38～84 歲，平均年齡（60.39±10.43）歲；觀察組男68 例，女22 例，年齡33～82 歲，平均年齡（60.17±11.25）歲，2組患者各項基本臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用內(nèi)科學(xué)》[4]中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠脈造影結(jié)果：獲取患者造影劑的排空相和灌注相，并對患者3 個或以上心動周期進行記錄分析，隨后經(jīng)由2 位或以上心臟病介入專家對造影結(jié)果給予系統(tǒng)評估，并依據(jù)冠脈造影TIMI 血流分級標(biāo)準(zhǔn)，對患者相關(guān)梗塞動脈分級，若患者TIMI 血流分級低于3 級；或TIMI 血流3 級，并伴有心肌呈色分級低于2 級，則可確診為無復(fù)流。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]，并參考臨床常見證及專家論證：患者胸痛胸悶，體胖痰多，心慌，心悸，口黏有痰，脘腹脹滿，納呆，頭重身困，舌黯，或有瘀斑、瘀點，苔膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者經(jīng)PCI 術(shù)治療后，出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，且其病例資料完整；2）患者了解試驗內(nèi)容及過程后，自愿參與試驗，且能夠全程參與，簽署同意書；3）近期未服藥系統(tǒng)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，或證型非痰濁血瘀型；2）患者存在其他心臟疾病或肝腎損傷；3）患者長期口服抗凝藥，或已行溶栓治療；4）藥物過敏。1.5 治療方法 2 組患者均予以抗凝、抗血小板聚集等常規(guī)治療，予以阿司匹林腸溶片口服，每次100 mg，每日1 次；阿托伐他汀片口服，每次10 mg，每日1 次；酒石酸美托洛爾片口服，每次25 mg，每日2 次。

觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合化瘀祛痰顆粒進行治療，組方如下：黃芪 30 g，黨參15 g，絞股藍(lán) 15 g，茯苓 20 g，半夏 12 g，石菖蒲 12 g，川芎 9 g，丹參 9 g，赤芍 12 g，郁金 10 g，甘草 6 g。用法用量：溫水沖服，每次1 袋，每日2 次，療程為1 周。本次研究所需化瘀祛痰顆粒由江陰天江藥業(yè)有限公司提供。

對照組除基礎(chǔ)藥物治療外加用安慰劑治療，由江陰天江藥業(yè)有限公司提供，用法及療程同觀察組。

試驗藥物治療結(jié)束后，2 組病例繼續(xù)接受基礎(chǔ)西藥治療，并在患者出院后第3 個月時進行電話及門診隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心肌聲學(xué)造影（MCE）指標(biāo) 術(shù)后3 個月，運用心肌聲學(xué)造影（MCE）評估2 組患者的心肌微循環(huán)情況。對心肌收縮力、冠脈微循環(huán)有影響的藥物于檢查12 h 前停止服用，并對患者進行相關(guān)檢查，包括GEVivid19 型超聲心動儀、心電監(jiān)測、常規(guī)二維超聲心動圖。MCE 定量分析：運用指數(shù)函數(shù)曲線擬合公式y(tǒng)(t)=A (1-e-βt)+C，自動計算出心肌平臺期微泡信號強度A 和曲線上升的平均斜率β。A 反映心肌血容量；β反映心肌血流速度；A×β 值代表心肌血流量（MBF），測定灌注達峰時間（ATP）。MCE 定性分析：心室壁運動評分采用4分制，反常運動4 分，無運動3 分，運動減弱2 分，正常運動1分。運用心肌灌注評分定性分析心肌微循環(huán)的灌注情況。心肌灌注評分標(biāo)準(zhǔn)：心肌內(nèi)造影劑均勻增強計1 分，心肌內(nèi)造影劑不均勻增強計2 分，心肌內(nèi)造影劑充盈缺損計3 分。

1.6.2 中醫(yī)癥狀積分 對患者胸痛、胸悶、肢體沉重、口唇紫黯等中醫(yī)癥狀進行觀察，并于治療前后給予評分，根據(jù)患者各癥狀嚴(yán)重程度，0 分為無癥狀，2 分為癥狀較輕，4 分為癥狀中度，6 分為癥狀較重，觀察比較治療前后2 組評分變化情況。

1.6.3 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。對患者胸痛、胸悶發(fā)作的次數(shù)、程度和持續(xù)時間，肢體沉重、口唇紫黯等癥狀進行觀察記錄。分為顯效、有效、無效。顯效：患者胸痛、胸悶等主要癥狀及其他次要癥狀均基本消失，積分減分率≥70%；有效：患者胸悶、胸痛較前明顯減輕，部分次要癥狀基本消失或顯著改善，70%＞積分減分率≥30%；無效：患者仍存在胸悶、胸痛，癥狀未改善，甚者加重，積分減分率＜30%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)分析方法選用SPSS 17.0 進行，MCE 指標(biāo)及中醫(yī)證候積分比較采用t檢驗；臨床療效采用χ2檢驗，統(tǒng)計值P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較 見表1。

2.2 2 組心肌聲學(xué)造影（MCE）相關(guān)定量指標(biāo)評價比較 見表2。

表1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較（，n=90） 分

表1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較（，n=90） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

表2 2 組心肌聲學(xué)造影（MCE）相關(guān)定量指標(biāo)評價比較（，n=90）

表2 2 組心肌聲學(xué)造影（MCE）相關(guān)定量指標(biāo)評價比較（，n=90）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.3 2 組心肌聲學(xué)造影（MCE）相關(guān)定性指標(biāo)評價比較 見表3。

表3 2 組心肌聲學(xué)造影（MCE）相關(guān)定性指標(biāo)評價比較（，n=90） 分

表3 2 組心肌聲學(xué)造影（MCE）相關(guān)定性指標(biāo)評價比較（，n=90） 分

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.4 2 組臨床總有效率比較 見表4。

表4 2 組臨床總有效率比較（n=90） 例

3 討論

從中醫(yī)角度分析，STEMI 應(yīng)屬于“真心痛”的范疇[7-8]，臨床多采用PCI 或PTCA 對其進行直接治療。經(jīng)治療，雖可及時開通其主要罪犯血管，但往往因缺血再灌注治療，對其缺血區(qū)微血管的功能和結(jié)構(gòu)造成不同程度的損傷。微循環(huán)可劃分為中醫(yī)學(xué)的絡(luò)脈范疇，且中醫(yī)認(rèn)為心主血脈，故瘀阻心之絡(luò)脈、血行不暢可引起PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生，屬中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論范疇，痰瘀阻滯為臨床常見病因。早在先秦時期就曾首次出現(xiàn)絡(luò)脈理論的記載，《靈樞·脈度》中描述“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。STEMI 患者PCI 術(shù)后多為本虛標(biāo)實之證，以氣虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)。血液運行有賴于氣的推動，心氣虛，則氣不行血，血行不暢，脈道內(nèi)的精微物質(zhì)失于輸布，積聚日久，化為痰濁阻塞脈道，進而產(chǎn)生瘀血[9-10]；其次，STEMI術(shù)后患者其心臟受損，功能失調(diào)，而小腸與心相表里，故小腸功能亦受到影響，受盛化物功能失司，水谷精微無以轉(zhuǎn)化，聚于脈絡(luò)，日久化生痰濁；瘀為血行不暢所致，痰為津液不利所生，血瘀可造成津液輸布不利而生痰濁，痰濁可致血行不暢而生血瘀，二者相互影響，互為因果，引起微循環(huán)障礙[11]。中醫(yī)認(rèn)為津血同源，而瘀源于血，痰源于津，故痰瘀同源?；鲮钐殿w粒方中君藥為黃芪、絞股藍(lán)、黨參，重用以發(fā)揮健脾益氣的功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的有效成分黃芪多糖可使心肌缺血損傷得到修復(fù)，使心肌梗死面積縮減，改善微循環(huán)[12]。絞股藍(lán)總甙可降低TC、TG、LDLC 水平，提高HDLC 水平，從而改善脂質(zhì)代謝。黨參可明顯保護和減輕心肌缺血后的再灌注損傷、調(diào)節(jié)左心室收縮壓、維持正常心肌能量代謝，還可改善患者血液流變學(xué)，減少血栓形成[13-14]。配伍具有淡滲利濕、祛痰健脾之功的的臣藥石菖蒲、半夏和茯苓。藥理上，石菖蒲揮發(fā)油對缺血心肌的壞死程度具有抑制作用，可提高NO 水平，降低ET 含量，從而對心血管系統(tǒng)起到保護作用，半夏可祛痰化濕，降低血清中LDLC水平，改善心肌微循環(huán)[15-16]。茯苓健脾滲濕、寧心，其成分中的茯苓多糖可顯著增強機體免疫功能，茯苓素可提高機體的非特異性免疫功能。方中佐藥為丹參、郁金、川芎、赤芍，具有行氣、活血、止痛、化瘀之效。本方化瘀以消痰，痰利則瘀除，痰瘀同治則氣血通暢。現(xiàn)代藥理研究證實，丹參多酚酸鹽可保護心肌細(xì)胞、拮抗鈣離子通道、減少血小板凝集、抑制缺血-再灌注后的細(xì)胞凋亡、清除氧自由基。姜黃素為郁金提取物，對高膽固醇家兔具有顯著降低其血清脂酯過氧化酶作用，從而對動脈粥樣硬化起到預(yù)防作用，還能減少血小板形成，降低全血濃度。川芎活血化瘀，為臨床常用藥，其有效成分川芎嗪可發(fā)揮擴血管、降低全血粘度、保護內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血小板聚集等作用。赤芍總甙可保護內(nèi)源性抗氧化酶、抑制脂質(zhì)過氧化，以起到抗心肌缺血的作用。配伍的使藥為甘草，可祛痰、補脾益氣、調(diào)和諸藥。上述諸藥聯(lián)合，共奏痰瘀同治、健脾益氣、標(biāo)本兼顧之功。

綜上所述，化瘀祛痰顆粒具有理氣健脾、祛瘀化痰之效，可以改善急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后無復(fù)流患者臨床癥狀，改善心肌微循環(huán)，值得臨床推廣應(yīng)用。