張蔥蔥

南陽(yáng)市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，河南 南陽(yáng) 473000

缺陷兒的出生會(huì)給家庭帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，且該類患兒出生率的增長(zhǎng)會(huì)對(duì)國(guó)家人口素質(zhì)造成嚴(yán)重影響［1］。因此在產(chǎn)前進(jìn)行畸形兒篩查對(duì)改善新生兒質(zhì)量有重要意義。羊水穿刺、絨毛活檢等常用檢測(cè)手段能在孕早期進(jìn)行缺陷兒篩查，但二者均屬于有創(chuàng)篩查，且會(huì)增加孕婦流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床推廣效果不佳。超聲診斷在產(chǎn)科檢查中較為常見，不會(huì)對(duì)孕婦和胎兒健康造成損傷，且操作簡(jiǎn)單、快捷［2］。孕早期NT 超聲檢查能通過(guò)顯示NT 增厚來(lái)進(jìn)行胎兒結(jié)構(gòu)畸形、宮內(nèi)死亡、染色體異常等的輔助診斷，但單純使用NT 無(wú)法反映胎兒全身結(jié)構(gòu)發(fā)育情況，在孕中期通過(guò)彩超檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)胎兒全身結(jié)構(gòu)異常。四維彩超能從不同方位和視角觀察宮內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，并可以檢查胎兒的體表，及早發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形，如胎兒唇腭裂、脊柱裂、骨骼發(fā)育不良等［3］。本研究就孕中期四維彩超在胎兒結(jié)構(gòu)畸形診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年6 月期間南陽(yáng)市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院接受四維彩超診斷的60例胎兒結(jié)構(gòu)畸形高風(fēng)險(xiǎn)孕婦作為研究對(duì)象，所有孕婦在孕11～13 周均接受NT 超聲診斷，并于孕22～27周接受四維彩超檢查。孕婦入組時(shí)年齡23～42 歲，平均年齡（29.26±4.22）歲；所有孕婦均為單胎妊娠，其中頭胎41 例，二胎19 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒父母均為中國(guó)籍；（2）孕婦未出現(xiàn)明顯妊娠期并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有不良孕產(chǎn)史者；（2）胎兒父母一方或雙方存在染色體異常；（3）孕婦存在交流障礙者；（4）中途退出未完成研究者。

1.3 方法

儀器為美國(guó)GE 公司Voluson E8 型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，配置3D/four-dimensional 曲陣探頭，調(diào)整腹部探頭頻率為3.5～5.5 MHz，調(diào)整腔內(nèi)探頭頻率為4.5～9.5 MHz。（1）在孕11～13 周，胎兒頭臀長(zhǎng)45～84 mm 時(shí)，進(jìn)行孕早期NT 超聲檢查：經(jīng)孕婦腹部縱橫切面，先觀察胎兒四肢、心臟四腔、顱骨光環(huán)等軀體結(jié)構(gòu)，之后在胎兒呈自然屈曲時(shí)，放大胎兒頭部及胎胸至占據(jù)屏幕的2/3～3/4，于正中矢狀切面，規(guī)范測(cè)定NT厚度，結(jié)果精確至0.1 mm，測(cè)量3次，取最大值。根據(jù)英國(guó)胎兒基金會(huì)NT 測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)判定檢查結(jié)果，厚度≥2.5 mm 判定為陽(yáng)性。（2）在孕22～27 周接受四維彩超檢查：先行常規(guī)二維超聲掃描，通過(guò)全身性檢查判斷胎兒是否存在畸形，完成后再進(jìn)行四維彩超檢查，對(duì)胎兒四肢、頭面部、心、肺、肝臟、腎臟、胃腸、脊柱、膀胱等部位進(jìn)行掃查，并將掃查到的器官標(biāo)準(zhǔn)切面、異常檢出部位圖像上傳至后臺(tái)處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在NT 超聲檢查和四維彩超檢查中發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，分析利弊后由孕婦自行選擇是否終止妊娠，對(duì)繼續(xù)妊娠的孕婦進(jìn)行跟蹤隨訪直至分娩，并以引產(chǎn)和最終分娩結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)兩種檢查方式的診斷價(jià)值。以a 表示真陽(yáng)性，以b 表示假陽(yáng)性，以c 表示假陰性，以d 表示真陰性。準(zhǔn)確度=（a+d）/n，靈敏性=a/（a+c），特異性=d/（b+d）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特性曲線（ROC）分析三種成像技術(shù)對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)畸形的診斷效能，曲線下面積（AUC）＞0.7，診斷價(jià)值較理想。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

60例患者中有13例被證實(shí)為胎兒結(jié)構(gòu)畸形，其中6例產(chǎn)婦經(jīng)NT 超聲和四維彩超檢查判定為胎兒結(jié)構(gòu)畸形，產(chǎn)婦及家屬均自愿終止妊娠，1 例孕婦自然流產(chǎn)，經(jīng)檢查胎兒均為畸形，其余6 例產(chǎn)婦隨訪至自然分娩后證實(shí)為胎兒結(jié)構(gòu)畸形。

2.2 NT超聲、四維彩超及NT超聲與四維彩超聯(lián)合診斷結(jié)果

聯(lián)合診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形的陽(yáng)性檢出率高于NT 超聲、四維彩超單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.465，P=0.040），見表1-表3。

表1 NT超聲檢查和隨訪結(jié)果 例

表2 四維彩超檢查和隨訪結(jié)果 例

表3 NT超聲+四維彩超檢查和隨訪結(jié)果 例

2.3 NT超聲、四維彩超及聯(lián)合診斷的ROC曲線分析結(jié)果

ROC 曲線分析顯示，聯(lián)合診斷的ACU 為0.862，敏感度為92.3%，高于NT 超聲、四維彩超單項(xiàng)診斷，見表4。ROC曲線見圖1。

表4 NT超聲、四維彩超和聯(lián)合診斷的ROC曲線分析

圖1 NT超聲、四維彩超和聯(lián)合診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形的ROC曲線

3 討論

胎兒結(jié)構(gòu)畸形是常見的一種出生缺陷，也是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。及早進(jìn)行產(chǎn)前檢測(cè)對(duì)于降低新生兒缺陷率十分重要［4］。NT 是孕早期超聲檢查的重要方式，通過(guò)觀察NT 厚度來(lái)判斷胎兒發(fā)育異常的幾率。但早期NT 檢查無(wú)法完全預(yù)測(cè)胎兒結(jié)構(gòu)異常，臨床出現(xiàn)假性結(jié)果概率較大，且部分胎兒畸形直到孕中或孕晚期才能確診，因此在孕中期需借助其他檢查手段［5］。

在孕中期進(jìn)行四維彩超檢測(cè)，可對(duì)心臟畸形及身體結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)采集一個(gè)畫面就能獲得胎兒四肢、頭面部、心臟、脊柱等結(jié)構(gòu)信息，在成像中電子修飾刀能排除其他干擾信息，從而獲得清晰的成像，便于臨床工作者觀察［6］。本研究通過(guò)四維彩超診斷出的6例畸形胎兒均可清晰顯示胎兒全身結(jié)構(gòu)，其中3例診斷為四肢發(fā)育異常，1例為唇腭裂，1例為腦積水，1例為消化道異常發(fā)育。孕22～27周胎兒宮內(nèi)活動(dòng)最為頻繁，且羊水相對(duì)豐富，在此時(shí)進(jìn)行四維超聲檢查能獲得更高質(zhì)量的圖像顯影示［7］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的ACU、敏感性均高于NT超聲、四維彩超診斷，表明孕中期四維彩超有助于診斷出胎兒全身性結(jié)構(gòu)畸形，原因在于，NT 超聲檢測(cè)在孕早期胎兒發(fā)育、染色體異常中應(yīng)用效果較好，但在胎兒全身畸形鑒別中假陽(yáng)性和假陰性率較高；四維彩超診斷容易受羊水、胎位變化的影響；將孕中期四維彩超診斷與孕早期NT超聲檢查結(jié)合，可以進(jìn)行信息互補(bǔ)，提升胎兒結(jié)構(gòu)畸形的診斷效能，提升臨床排畸篩查水平。廖宏偉［8］等研究證實(shí)，NT在孕早期進(jìn)行唐氏篩查應(yīng)用效果較好，而孕中期結(jié)合四維彩超可以對(duì)胎兒全身結(jié)構(gòu)和心臟畸形進(jìn)行篩查，與本研究結(jié)果一致，提示了孕中期進(jìn)行四維彩超檢查的重要性。

綜上所述，孕中期四維彩超有助于診斷出胎兒全身性結(jié)構(gòu)畸形，如在孕早期聯(lián)合NT 超聲診斷將大大提升診斷準(zhǔn)確率，臨床可根據(jù)實(shí)際需要選擇合適的診斷方式。