賀曉元 張朝霞 吳雙華 劉婷

(湖南省株洲市中心醫(yī)院，湖南 株洲 412100)

深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)。目前DVT 已成為第3大常見(jiàn)的血管疾病，僅位于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和腦卒中之后。慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1-2]。我國(guó)COPD發(fā)病率約為3%～5%，現(xiàn)存COPD患者3 000萬(wàn)例[1]。COPD需機(jī)械通氣患者由于疾病原因活動(dòng)受限，肢體肌力下降，對(duì)疾病的恐懼等因素[2]，造成DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，對(duì)于此類患者DVT的早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期預(yù)防與治療至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)COPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)預(yù)防DVT發(fā)生，采用Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[3]對(duì)入組患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以明確早期活動(dòng)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院ICU 2017年6月-2019年6月ICU收治的310例GOLD指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為COPD并行機(jī)械通氣的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合作，遵從指令動(dòng)作，氧飽和度穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(2)入ICU 24 h內(nèi)行機(jī)械通氣治療且機(jī)械通氣時(shí)間>120 h。(3)無(wú)原發(fā)性運(yùn)動(dòng)功能障礙等疾病。(4)ICU入住前自理能力BI評(píng)分≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入ICU時(shí)已明確診斷為合并DVT者。(2)患者迅速發(fā)展的神經(jīng)肌肉疾病。(3)不可逆轉(zhuǎn)的疾病。(4)顱內(nèi)壓上升。(5)肢體殘疾或喪失。(6)不穩(wěn)定性骨折，脊髓損傷。(7)接受床旁重要治療如主動(dòng)脈球囊反搏，血液凈化治療等。(8)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病及交流障礙等。(9)治療期間患者家屬放棄出院。(10)治療過(guò)程中家屬要求退出研究。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(155例)和觀察組(155例)。研究過(guò)程中，兩組患者均有脫落，最終納入290例患者，對(duì)照組140例，觀察組150例。其中男性158例，女性132例，年齡51～78歲；合并基礎(chǔ)疾病：慢性支氣管炎82例，阻塞性肺氣腫58例，肺源性心臟病56例，高血壓72例，糖尿病19例。參與研究的患者或家屬均簽訂了知情同意書(shū)，且已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用ICU常規(guī)護(hù)理。包括ICU專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理(常規(guī)翻身、拍背和翻身時(shí)解開(kāi)約束帶時(shí)進(jìn)行肢體屈伸活動(dòng))及健康教育內(nèi)容的培訓(xùn)等。

1.2.2觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加早期活動(dòng)團(tuán)隊(duì)協(xié)助或指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動(dòng)?？剖页闪⒃缙诨顒?dòng)團(tuán)隊(duì)，由ICU醫(yī)務(wù)人員組成，包括管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、呼吸治療師和康復(fù)治療師。早期活動(dòng)團(tuán)隊(duì)對(duì)收住ICU生理功能穩(wěn)定后的COPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行規(guī)范的系統(tǒng)評(píng)估，借助專業(yè)的活動(dòng)輔助設(shè)備、安全監(jiān)護(hù)設(shè)備，幫助患者進(jìn)行從臥床到下床行走的活動(dòng)[5]。具體活動(dòng)方案分為三級(jí)。一級(jí)活動(dòng)：神志清楚、能配合完成指令者，給予每2 h體位改變及叩背運(yùn)動(dòng)，每日上午及下午各進(jìn)行1次肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、床上坐位鍛煉，30 min/次，同時(shí)還對(duì)患者進(jìn)行肢體抗阻力訓(xùn)練。二級(jí)活動(dòng)：神志清楚，上肢肌力3級(jí)以上者，在一級(jí)活動(dòng)的基礎(chǔ)上，上午、下午各進(jìn)行1次床邊坐位鍛煉。每次各30 min。三級(jí)活動(dòng)：意識(shí)清醒，下肢肌力3級(jí)以上者，除按二級(jí)活動(dòng)方案外，協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至輪椅，上午、下午各30 min?；颊吣褪芮闆r下協(xié)助步行。具體步驟：早期活動(dòng)開(kāi)始前管床醫(yī)生評(píng)估患者病情及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用；管床護(hù)士評(píng)估患者管道情況、生命體征和心理狀況；呼吸治療師評(píng)估患者的呼吸機(jī)參數(shù)及呼吸狀況；康復(fù)治療師評(píng)估患者肌力等級(jí)；再由團(tuán)隊(duì)人員評(píng)估能否進(jìn)行早期活動(dòng)，進(jìn)行哪一級(jí)別的早期活動(dòng)。確定后，由管床醫(yī)生開(kāi)具早期活動(dòng)醫(yī)囑，早期活動(dòng)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行執(zhí)行。其中，在為患者的早期活動(dòng)執(zhí)行過(guò)程中，管床護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助轉(zhuǎn)移患者，觀察患者的生命體征情況，維持各管道的通暢和固定；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)根據(jù)患者的活動(dòng)級(jí)別對(duì)患者執(zhí)行早期活動(dòng)。呼吸治療師負(fù)責(zé)氣道管理，評(píng)估患者的自主呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整及指導(dǎo)患者有效呼吸，避免人機(jī)對(duì)抗。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者機(jī)械通氣第1天、第3天、第5天及停機(jī)械通氣時(shí)Padua的評(píng)分得分(如Padua評(píng)分有升高，再進(jìn)一步根據(jù)患者有無(wú)肢體腫脹、皮溫升高、局部疼痛等臨床表現(xiàn)及彩超結(jié)果以確診患者是否發(fā)生DVT)[6]、不良事件發(fā)生情況、DVT發(fā)生率及ICU停留時(shí)間。

2 結(jié)果

兩組患者Padua評(píng)分、不良事件發(fā)生情況、ICU停留時(shí)間及DVT發(fā)生率的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Padua評(píng)分、不良事件發(fā)生情況、ICU停留時(shí)間及DVT發(fā)生率的比較

3 討論

3.1早期活動(dòng)能有效降低患者的Padua評(píng)分及DVT發(fā)生率 有研究[7-8]顯示，早期活動(dòng)可以促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)，釋放約束肢體，增強(qiáng)患者的肌力,抑制全身炎癥反應(yīng)。本研究中，觀察組采用階段性、循序漸進(jìn)式早期活動(dòng)方式[9]，從床上的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、從床上運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到床邊適度活動(dòng)，甚至協(xié)助步行，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行一些自主活動(dòng)。要求責(zé)任護(hù)士在特護(hù)單上記錄患者的早期活動(dòng)方式及時(shí)間，并按要求對(duì)所有入組患者進(jìn)行每日2次的上下肢皮溫、皮色、周徑及Padua的評(píng)分。在機(jī)械通氣第3天、第5天和停機(jī)械通氣時(shí)Padua評(píng)分顯著降低。140例對(duì)照組中9例發(fā)生DVT，發(fā)生率6.431%，150例觀察組有2例發(fā)生DVT，發(fā)生率1.33%，兩組患者DVT發(fā)生率有差異，表明早期活動(dòng)能有效降低DVT的發(fā)生。

3.2早期活動(dòng)能有效降低患者的ICU停留時(shí)間 ICU急性發(fā)作期的COPD患者常需氣管插管接機(jī)械通氣，又因ICU內(nèi)實(shí)行封閉式管理，無(wú)家屬陪伴，為防止非計(jì)劃脫管，常規(guī)上肢約束，有時(shí)需要鎮(zhèn)靜，易使患者產(chǎn)生焦慮心理，不利于疾病恢復(fù)。研究[10]顯示，通過(guò)被動(dòng)及主動(dòng)早期活動(dòng)，能讓患者參與自身疾病管理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，呼吸肌功能早日恢復(fù)，盡早進(jìn)行脫機(jī)拔管，提高患者的舒適度，從而穩(wěn)定患者的情緒，使患者最大程度上配合治療和護(hù)理工作，能有效降低ICU停留時(shí)間，提高患者、家屬的滿意度。

3.3早期活動(dòng)不增加不良事件的發(fā)生 本研究中，觀察組和對(duì)照組不良事件發(fā)生比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)現(xiàn)COPD機(jī)械通氣患者行早期活動(dòng)并不增加不良事件的發(fā)生，可保證治療安全性。

綜上所述，早期活動(dòng)能降低DVT的發(fā)病率,縮短ICU住院時(shí)間，不增加不良事件發(fā)生。能夠在臨床上進(jìn)行推廣和應(yīng)用。但在本次研究中，雖做到了隨機(jī)分組但沒(méi)有做到隨機(jī)抽樣，且結(jié)局指標(biāo)較局限，本次研究只在本院的中心ICU開(kāi)展，樣本量較少，對(duì)于早期活動(dòng)降低DVT發(fā)生的其他影響因素未做進(jìn)一步的分層和多因素分析，期望我們的團(tuán)隊(duì)持續(xù)努力，展開(kāi)多中心、大樣本量的隨機(jī)研究及多因素分層分析，以期能為患者帶來(lái)更多的益處。因此，希望以后進(jìn)一步開(kāi)展縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用等方面的研究。