楊冬葉 林格 侯明嬌 曹麗華 鄭廣森

(中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，廣東 廣州 510055)

床位預(yù)約是醫(yī)院管理的重點之一，傳統(tǒng)的床位預(yù)約多以手工書寫為主，容易登記錯誤，不僅增加了工作量，也容易延誤患者治療及康復(fù)時間，導(dǎo)致糾紛的發(fā)生[1]。隨著醫(yī)院服務(wù)意識和科技水平的不斷提升，越來越多的醫(yī)院將信息化融入床位預(yù)約管理中[2-6]。大部分醫(yī)院床位預(yù)約是指患者在門/急診就診后，醫(yī)生開具電子住院申請單，病區(qū)通知患者入院，床位安排往往是沒有互動的單向安排，然而門/急診一方面不了解病區(qū)的預(yù)約現(xiàn)狀和床位周轉(zhuǎn)情況，病房也不了解患者的時間安排，導(dǎo)致病區(qū)醫(yī)生和患者被動地接受床位安排；另一方面，病房無法結(jié)合患者實際情況進行針對性的指導(dǎo)，不利于在其住院前開展加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)宣教。我院為口腔?？漆t(yī)院，我區(qū)(口腔頜面外科病區(qū))住院患者以牙頜面畸形、關(guān)節(jié)疾病、腫瘤等擇期手術(shù)為主，由于2020年新冠肺炎疫情期間積累了較多患者，雖然國家已取得了抗疫的階段性勝利，但新冠肺炎疫情防控工作常態(tài)化，如何有效安排積累的存量患者和持續(xù)增加的就診患者，也是病區(qū)床位管理的關(guān)鍵。目前，尚未檢索到患者采用微信床位預(yù)約的相關(guān)研究，我區(qū)自2020年4月起，結(jié)合?？铺攸c和實際情況，探索一種安全、便捷的床位預(yù)約聯(lián)合住院前ERAS服務(wù)模式，提高了醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 新模式下(2020年4-6月)，共368例患者通過微信預(yù)約床位，包括已住院患者165例(其中正頜手術(shù)73例)和未住院患者203例(包括未確定住院時間患者62例、已確定住院時間患者136例和取消住院患者5例)。所有住院患者流行病學(xué)史經(jīng)詢問，均符合住院要求，無一例疑似或確診新型冠狀病毒感染者。采用回溯分析法，選取同期傳統(tǒng)模式下(2019年4-6月)病區(qū)收治的所有手術(shù)患者260例(其中正頜手術(shù)36例)進行比較。傳統(tǒng)模式以二級手術(shù)為主，新模式以四級手術(shù)為主，前者難度小的占比大于后者(P<0.001)，見表1。由于傳統(tǒng)模式與新模式所有患者手術(shù)種類差異較大，而正頜手術(shù)屬三四級手術(shù)，手術(shù)難度相近，故選擇正頜手術(shù)作為比較的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)模式下正頜手術(shù)患者平均年齡(26.03±5.05)歲，新模式下正頜手術(shù)患者平均年齡為(25.39±4.10)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.658,P>0.05)，具有可比性。

表1 兩種模式下所有手術(shù)患者的手術(shù)級別比較 例(%)

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)模式 2019年4-6月，病區(qū)采用的是傳統(tǒng)預(yù)約住院模式，即患者在門診就診，如符合手術(shù)指征，憑醫(yī)生開具的住院證到病區(qū)護士站預(yù)約登記。病區(qū)每天上午交班后，根據(jù)當(dāng)天出院情況、患者病情輕重緩急和登記順序統(tǒng)籌安排床位。

1.2.2新模式 2020年4月起，采用微信床位預(yù)約聯(lián)合住院前EARS模式，病區(qū)從防控和EARS理念出發(fā)，采取微信床位預(yù)約和住院前ERAS模式，具體操作流程，見圖1。

圖1 微信床位預(yù)約及住院前ERAS模式流程

1.2.2.1微信預(yù)約登記 患者打開手機微信→醫(yī)院公眾號→住院服務(wù)→住院預(yù)約，住院預(yù)約小程序二維碼，長按識別住院預(yù)約二維碼后，填寫患者信息，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、常住地址、手機號、計劃住院時間、病種、門診就診醫(yī)生、有無基礎(chǔ)疾病或手術(shù)史、身高、體質(zhì)量及有無煙酒嗜好等，并上傳住院證(必要時上傳檢查報告)，提交成功后，后臺自動生成患者信息的Excel表。

1.2.2.2確認(rèn)住院信息 病區(qū)固定一位高年資護士負(fù)責(zé)，每個工作日查閱后臺數(shù)據(jù)，在患者提交信息成功2個工作日內(nèi)致電患者，與其確認(rèn)住院信息，并分配好相應(yīng)的管床醫(yī)生。為了方便查詢患者信息和床位安排，護士將后臺生成的患者信息分成“未確定住院時間”“已確定住院時間”“已住院”和“取消住院”4類。其中，“未確定住院時間患者”包括“護士未致電的新錄入患者”和“護士已致電，因故暫不能確定時間的患者”；“已確定住院時間患者”是指確定了具體時間段的患者，“取消住院患者”是指明確不住院的患者。4個分表格使患者信息更清晰明了，方便查看。

1.2.2.3實施住院前ERAS 患者提交信息后，醫(yī)護人員可從后臺查閱與患者信息相關(guān)的Excel表(收集信息包括患者姓名、性別、年齡、居住地、聯(lián)系電話、擬入院時間、就診醫(yī)生、診斷、過敏史、其他疾病史、長期服用藥物、既往手術(shù)史、身高、體質(zhì)量、煙酒嗜好)，初步評估患者術(shù)前全身情況，根據(jù)患者個體情況有針對性的指導(dǎo)，如營養(yǎng)支持、戒煙戒酒、高血壓/糖尿病等基礎(chǔ)疾病的相關(guān)指導(dǎo)。病區(qū)評估所有預(yù)約患者的營養(yǎng)情況，記錄患者的實測提質(zhì)量/理想體質(zhì)量(Ideal body weight,IBW)的百分率和體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)2個指標(biāo)；當(dāng)前者IBW<80%，式BMI<18.5為消瘦體型，指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，強調(diào)蛋白質(zhì)補充有利于術(shù)后恢復(fù)，建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥18 g的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤患者術(shù)前每餐≥25 g的蛋白質(zhì)攝入，以達到每天蛋白質(zhì)需要量[7]，必要時與醫(yī)院營養(yǎng)師溝通后指導(dǎo)。對于有煙酒嗜好的患者，如果病情允許，推薦術(shù)前戒煙2周，戒酒4周[8]。護士實施后在后臺的Excel表上做好備注，注明BMI、干預(yù)措施及效果等。

1.2.2.4安排住院 管床醫(yī)生在患者入院前3 d內(nèi)通知患者做排除新冠肺炎的相關(guān)檢查，符合住院指標(biāo)的患者按照預(yù)約時間住院。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1預(yù)約登記所需時間 在傳統(tǒng)模式下，采用盲法統(tǒng)計全區(qū)12名護士手工登記一位預(yù)約患者住院信息所需的時間，取平均數(shù)(58.08±3.75)s/次，以此作為患者信息登記所需的平均時間。新模式下，患者自行填寫預(yù)約信息，無需病區(qū)登記。

1.3.2平均住院時間 記錄同期傳統(tǒng)模式和新模式所有手術(shù)患者及正頜手術(shù)患者的平均住院時間。

1.3.3滿意度 比較我區(qū)所有醫(yī)護人員(n=23)對兩種模式的選擇及每月住院患者的滿意度，在患者出院當(dāng)天填寫,病區(qū)滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括入院介紹、病房環(huán)境、儀表及服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、健康宣教和巡視病房等方面，共13個項目，選項“不滿意”“較滿意”“滿意”分別賦予0、1、2，滿意度=實際得分/滿分×100%。

2 結(jié)果

2.1預(yù)約登記所需時間 新模式的預(yù)約登記交由患者院前完成，無需病區(qū)護士；因此，以傳統(tǒng)模式人工登記的平均時間(58.08±3.75)s/次為標(biāo)準(zhǔn)，以手工每位預(yù)約患者信息所需平均時間(58.08±3.75)s/次為基數(shù)，共節(jié)省登記368位患者信息所需時間21 373 s(約5.94 h)。

2.2平均住院時間 傳統(tǒng)模式與新模式下所有手術(shù)患者的平均住院日為分別為(6.71±4.38) d和(5.48±2.59)d，后者平均住院時間明顯低于前者(Z=-2.557，P=0.011)；其中，正頜手術(shù)平均住院時間為(7.17±1.72)d和(5.70±1.20)d，新模式平均住院時間明顯低于傳統(tǒng)模式(Z=-4.884，P<0.001)

2.3滿意度 我區(qū)23名醫(yī)護人員均愿意選擇新模式。新模式下4-6月住院患者滿意度分別為100%(4月)、99.51%(5月)和99.87%(6月)，均稍高于同期傳統(tǒng)模式的滿意度[98.23%(4月)、98.41%(5月)和96.75%(6月)]。

3 討論

3.1傳統(tǒng)模式的弊端 傳統(tǒng)模式存在以下弊端：(1)患者需到病區(qū)預(yù)約登記，增加了交叉感染的風(fēng)險。(2)護士兼顧臨床護理工作，手工登記預(yù)約信息，容易出錯，并增加了工作量。(3)登記的患者信息簡單，只有姓名、性別、年齡、手機號、擬住院時間和口腔相關(guān)診斷，無法根據(jù)患者個體情況實施住院前ERAS。(4)難以提前確定入院時間，患者等待期間焦慮煩躁，入院當(dāng)天準(zhǔn)備不充分，對于異地患者尤其不便，容易引起醫(yī)療糾紛。鑒于上述弊端，傳統(tǒng)的預(yù)約住院服務(wù)模式已經(jīng)不能適應(yīng)目前防控形勢，優(yōu)化預(yù)約住院服務(wù)模式勢在必行。

3.2新模式的優(yōu)勢

3.2.1符合防控要求 門診患者可以憑醫(yī)生開具的住院證，隨時在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方進行預(yù)約，從源頭上杜絕門診患者進入病區(qū)登記，減少患者在醫(yī)院內(nèi)聚集，降低了交叉感染的風(fēng)險。護士核對信息時，詢問患者的流行病學(xué)史，如患者在14 d內(nèi)到過中、高風(fēng)險地區(qū)或者接觸高風(fēng)險人群，可根據(jù)病情調(diào)整住院時間，入院后加強院感隔離[8]。患者通過微信上傳核酸檢測、胸部CT和血常規(guī)報告等，醫(yī)生初步篩查排除新冠肺炎后安排入院，嚴(yán)防了院外輸入，達到風(fēng)險可控。

3.2.2有利于實施個體化宣教，開展住院前ERAS ERAS是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以有效降低手術(shù)患者機體應(yīng)激反應(yīng)，達到快速康復(fù)的目的，涉及圍手術(shù)期處理的多個學(xué)科和環(huán)節(jié)[9]。ERAS優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后及出院后的完整過程。目前，各專業(yè)領(lǐng)域加大了患者圍手術(shù)期ERAS的開展，然而，如何對住院前的患者實施ERAS，仍是臨床工作的難點。傳統(tǒng)模式下，登記的僅僅是患者的簡單信息，病區(qū)只能對住院后的患者進行評估指導(dǎo)，導(dǎo)致干預(yù)滯后，住院時間延長。

而個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預(yù)后因素[10-11]。營養(yǎng)不良、煙酒嗜好和多學(xué)科會診是我院病區(qū)開展住院前ERAS的主要考慮因素。(1)營養(yǎng)：營養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素[12]。營養(yǎng)評估是營養(yǎng)管理的初始環(huán)節(jié)[13]，術(shù)前應(yīng)采用“營養(yǎng)風(fēng)險評分2002”進行評估，當(dāng)合并以下任一情況時應(yīng)視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險：6 個月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%；疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分>5分；BMI<18.5 ；血清白蛋白<30 g/L，應(yīng)進行支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)[9,14]。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為7～10 d，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險患者可能需要更長時間的營養(yǎng)支持[14]，以改善患者營養(yǎng)狀況。(2)煙酒嗜好：一項Meta分析[15]指出，戒煙至少2周方可減少傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對器官功能的影響與戒酒時間長短有關(guān)，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，推薦術(shù)前戒酒4周[16]。(3)多學(xué)科會診：有些手術(shù)患者病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識，如有基礎(chǔ)疾病的患者可能需要相應(yīng)的?？漆t(yī)學(xué)、麻醉和護理學(xué)等知識，或牙頜面畸形患者治療可能需要結(jié)合口腔正畸和顳下頜關(guān)節(jié)知識，需要多部門討論制定手術(shù)方案，加上口腔?？漆t(yī)院檢查治療的局限性，患者住院后會診討論，可能出現(xiàn)患者由于全身疾病無法手術(shù)或者不同意治療方案而辦理出院的現(xiàn)象，給患者造成損失。

因此，對于擇期手術(shù)的口腔頜面外科手術(shù)患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視患者的營養(yǎng)狀態(tài)，強調(diào)戒煙戒酒的重要性，并盡量在患者住院前進行病情討論，實施住院前ERAS，促進患者康復(fù)，縮短住院時間。新模式增加了患者全身情況的內(nèi)容，如身高、體質(zhì)量、有無煙酒嗜好和基礎(chǔ)疾病等，患者還可以上傳檢查報告，醫(yī)護人員可以先對患者病情進行評估，實施個體化宣教，有利于開展住院前ERAS。必要時，病區(qū)可以提前會診討論，醫(yī)生通過微信介紹手術(shù)方案和手術(shù)風(fēng)險，讓患者初步了解治療方案再決定是否住院，避免患者未經(jīng)慎重考慮住院后又取消手術(shù)的現(xiàn)象，方便了患者就診。本研究顯示：雖然新模式住院手術(shù)患者的手術(shù)種類難度更大，但其平均住院時間卻低于傳統(tǒng)模式(P<0.05)，這從一定程度上說明新模式能夠縮短患者的住院時間。同時，以正頜手術(shù)為例，新模式的平均住院時間明顯低于傳統(tǒng)模式(P<0.05)，亦說明其能夠縮短住院時間。

3.2.3增加溝通，有計劃地統(tǒng)籌床位和滿足患者就診需求 我院按病情輕重緩急分級收治原則安排住院，一級為急性口腔頜面部創(chuàng)傷、惡性腫瘤患者及可能影響呼吸功能的口腔頜面部間隙感染；二級為良性腫瘤和嚴(yán)重脈管畸形；三級為唇腭裂、顳下頜關(guān)節(jié)疾病和牙頜面畸形等，優(yōu)先安排一級病種，同等情況下，按照登記先后順序排期。傳統(tǒng)模式下，可能出現(xiàn)患者準(zhǔn)備不充分，錯過入院時間無法辦理住院的現(xiàn)象，浪費緊張的床位資源。新模式下，病區(qū)結(jié)合醫(yī)院防控要求、病種收治原則、登記順序、計劃入院時間、醫(yī)生工作量等每周有計劃地安排15～20例患者入院。排期時，病區(qū)會與患者就床位安排進行溝通交流，如該周預(yù)約滿員后，護士與患者協(xié)商，雙方盡量選擇其他合適的住院時間段。當(dāng)預(yù)約患者因故改約，護士會將位置留給其他有需要的患者。這種模式既方便科室有計劃的統(tǒng)籌床位，合理安排患者入院，又能滿足擇期手術(shù)患者(尤其是外地患者)的就診需求，方便其工作生活安排?？梢娢⑿蓬A(yù)約的優(yōu)勢之一就是為外地患者提供了便利。

3.2.4對軟硬件要求低，操作簡單，提高效率和滿意度 隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，手機小程序不斷推陳出新，充分合理利用小程序，可簡化工作流程[17]。微信小程序無需安裝、卸載，占用空間小，即使沒有昂貴的醫(yī)院信息化服務(wù)平臺，科室也可以操作。我區(qū)試用期間，先固定1位醫(yī)生在本組預(yù)約患者試用，使用過程中科室不斷持續(xù)改進，調(diào)整內(nèi)容，待成熟后逐漸普及到全區(qū)醫(yī)生?；颊叩怯浶畔r，可以查閱入院相關(guān)知識如住院期間物品準(zhǔn)備清單及注意事項，上傳資料后，后臺預(yù)約信息以表格形式展示，清晰明了且方便查看，不僅減少了醫(yī)護人員的工作量，提高了工作效率，而且避免了登記錯誤的現(xiàn)象。與傳統(tǒng)模式相比，全區(qū)所有醫(yī)護人員均愿意選擇新模式，普遍認(rèn)可新模式更優(yōu)質(zhì)便捷，住院患者滿意度亦較高。

3.3隱私保護 應(yīng)用時應(yīng)加強患者信息安全管理，新模式應(yīng)用中只有本病區(qū)主任、護士長、負(fù)責(zé)聯(lián)系的護士及管床醫(yī)生等病區(qū)醫(yī)護人員有后臺信息查閱權(quán)限，其中僅主任和負(fù)責(zé)護士有編輯權(quán)限，所有醫(yī)護人員必須承諾對患者的隱私保護。

綜上所述，隨著信息化的發(fā)展及醫(yī)院服務(wù)意識的提高，盡可能地根據(jù)醫(yī)院軟硬件設(shè)施、人力成本和?？铺攸c等實際情況，將信息化與醫(yī)療服務(wù)完美融合，是一種值得探索并可在實踐中逐步完善的服務(wù)模式。微信床位預(yù)約聯(lián)合住院前ERAS模式不僅符合當(dāng)下疫情防控要求，方便患者線上預(yù)約，減少錯誤錄入，提高了工作效率，而且增加病區(qū)和患者雙方對床位安排的協(xié)商，有利于病區(qū)統(tǒng)籌床位及滿足患者就診需求。另外，新模式有利于開展住院前ERAS，縮短住院時間，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。若條件允許，建議患者在門診就診錄入信息后，可由門診護士直接與患者確認(rèn)住院信息，實施個體化宣教。