馬燕，車芳，羅錦彬（惠州市第六人民醫(yī)院.感染科；.肝病科；.檢驗(yàn)科 廣東 惠州56）

目前，臨床治療乙肝肝硬化的方案繁多，但何種治療方案更為有效尚無定論。拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)用治療方案在臨床應(yīng)用廣泛，且有研究表明，于代償期乙肝肝硬化治療初始階段即將此二種藥物聯(lián)用能起到較好效果［1］。但阿德福韋酯具有潛在的腎臟毒性，可引起血清肌酐（SCr）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）水平異常。本研究旨在探討在阿德福韋酯治療基礎(chǔ)上加用拉米夫定對代償期乙肝肝硬化患者SCr、eGFR水平的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月～2016年12月我院收治的代償期乙肝肝硬化患者134例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組68例和觀察組66例。對照組中男54例、女14例；年齡31～68（51.46±8.41）歲；乙型肝炎病 毒（HBV）DNA水 平1.06×103～6.45×108（6.17±1.01）×106copies/ml。觀察組中男52例、女14例；年齡32～70（51.58±8.64）歲；HBV DNA水平3.21×103～8.64×108（6.17±1.01）×106copies/ml。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有慢性乙型肝炎病史；②符合《慢性乙型肝炎防治指南》[2]中代償期乙肝肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有患者Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)，且eGFR水平不低于60ml/min·1.73m2；④患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏；②腎功能障礙；③合并惡性腫瘤；④入組前3個(gè)月內(nèi)接受過相關(guān)治療。

1.3 方法兩組均行初始抗病毒治療，并根據(jù)情況給予一般常規(guī)保肝、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化（谷胱甘肽、胸腺肽、肝復(fù)樂等）治療。在上述基礎(chǔ)上，對照組給予阿德福韋酯片10mg/次，口服，1次/天。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用拉米夫定片有限公司]100mg/次，口服，1次/天。每3個(gè)月監(jiān)測肝功能、腎功能、尿常規(guī)、乙肝病毒定量（HBV DNA)、甲胎蛋白定量（AFP）、腹部彩超等。隨訪均滿3年。

1.4 臨床觀察指標(biāo)（1）抗病毒療效標(biāo)準(zhǔn)判斷：①HBVDNA(-):低 于 檢 測 值 下 限(＜102copies/ml)。②HBVDNA(+):≥檢測值下限（≥102copies/ml)，使用羅氏診斷的lightcycle480熒光定量PCR儀器測定HBV DNA定量。。（2）血清SCr、eGFR水平：分別于治療前及治療后每3個(gè)月抽取患者空腹靜脈血5ml，常規(guī)離心后取血清樣本，使用貝克曼AU5800生化檢測儀測定SCr水平。根據(jù)腎臟病飲食改良簡化公式計(jì)算eGFR水平。男性eGFR[ml/（min·1.73m2）]=186×（SCr）-1.154×（年齡）-0.203；女性eGFR[ml/（min·1.73m2）]=186×（SCr）-1.154×（年齡）-0.203×0.742。測定血清SCr水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組3年抗病毒療效比較兩組治療1年末HBV DNA均轉(zhuǎn)陰，觀察組HBV DNA持續(xù)低于檢測下限，持續(xù)轉(zhuǎn)陰率為100.00%，對照組有6例出現(xiàn)HBV DNA升高，第2年2例，第3年4例，其中1例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高。持續(xù)轉(zhuǎn)陰率為91.18%，觀察組持續(xù)轉(zhuǎn)陰率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組3年抗病毒療效比較[n（%）]

2.2 兩組血清SCr、eGFR水平比較治療前，兩組血清SCr、eGFR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束2年內(nèi)隨時(shí)間推移SCr和eGFR變化不顯著；治療3年后，兩組血清SCr水平高于治療前，血清e(cuò)GFR水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血清SCr、eGFR水平比較（±s）

表2 兩組血清SCr、eGFR水平比較（±s）

注：與治療前比較，*：P＜0.05

治療前治療1年后治療2年后治療3年后對照組觀察組t P對照組觀察組t P對照組觀察組t P對照組觀察組t P n 68 66 68 66 68 66 62 66 SCr（μmol/L）58.97±6.70 59.03±6.82 0.077 0.939 59.82±7.11 60.03±7.24 0.169 0.866 61.34±7.31 61.30±7.34 0.032 0.975 62.75±7.42*63.11±7.53*0.279 0.781 eGFR[ml/（min·1.73m2）]102.23±8.13 102.55±8.17 0.227 0.821 100.04±8.10 99.93±8.13 0.078 0.938 99.80±8.07 99.78±8.05 0.014 0.987 97.94±7.76*97.73±7.52*0.159 0.874

3 討論

代償期乙肝肝硬化指慢性乙型肝炎在臨床上尚未反映出任何特異性癥狀或體征的疾病階段，此階段肝功能檢查亦無明顯異常，但肝臟組織學(xué)已出現(xiàn)明顯的病理變化，嚴(yán)重時(shí)將危及患者生命安全［3］。因此，及時(shí)有效的治療對控制病情發(fā)展、保障患者身心健康有重要意義。

阿德福韋酯可在體內(nèi)水解為無環(huán)核苷類似物阿德福韋，在細(xì)胞激酶的作用下磷酸化，活化為抗HBV效果顯著的阿德福韋二磷酸鹽，從而發(fā)揮治療代償期慢性乙型肝炎的作用。但由于個(gè)體差異等因素，部分患者單獨(dú)應(yīng)用效果欠佳［4，5］。拉米夫定屬于抗病毒效果顯著的核苷類似物，能抑制HBV DNA鏈的合成和延長實(shí)現(xiàn)抗HBV效果，且具有吸收良好、起效迅速、作用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，可持續(xù)作用于整個(gè)治療過程，能有效促進(jìn)肝臟損傷炎性癥狀向有益方向轉(zhuǎn)歸，延緩或改善肝臟纖維化進(jìn)程［6，7］。因此，拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)用能起到較好的協(xié)同作用，療效確切。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組抗病毒3年持續(xù)轉(zhuǎn)陰率為100.00%，高于對照組的91.18%，表明在阿德福韋酯治療基礎(chǔ)上加用拉米夫定可增強(qiáng)治療效果。拉米夫定與阿德福韋酯主要代謝方式均要經(jīng)由腎臟，故腎臟損傷會(huì)一定程度影響其治療效果，長此以往會(huì)形成惡性循環(huán)，加重腎功能損害［8～10］。而本研究中，治療結(jié)束2年內(nèi)隨時(shí)間推移SCr和eGFR變化不顯著；治療3年后，兩組血清SCr水平高于治療前，血清e(cuò)GFR水平低于治療前；兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較無顯著性差異，表明代償期乙肝肝硬化患者采用阿德福韋酯與拉米夫定聯(lián)用治療會(huì)造成腎功能損傷，雖聯(lián)合用藥其影響程度并未增加，但在臨床治療過程中仍應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測。

綜上所述，在阿德福韋酯治療基礎(chǔ)上加用拉米夫定治療代償期乙肝肝硬化抗病毒效果較好，可進(jìn)一步提升治療效果，且不會(huì)加重對血清SCr、eGFR水平的影響。