郭輝 彭順壯 馮星淋

剖宮產(chǎn)率的升高,在一定程度上標(biāo)志著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步。剖宮產(chǎn)具有便于操作、更少的不確定性、使母嬰創(chuàng)傷和壓力達(dá)到最小化等優(yōu)勢(shì)，但也存在多種近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康[1-2]。如何降低過度升高的剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)母嬰健康，受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。由于沒有標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)分類系統(tǒng)對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市、國(guó)家及區(qū)域之間的剖宮產(chǎn)率進(jìn)行有效可行的橫向比較，世界衛(wèi)生組織經(jīng)過兩次系統(tǒng)綜述，最終建議將Robson分類系統(tǒng)作為全球標(biāo)準(zhǔn)，用于評(píng)估、監(jiān)測(cè)和比較醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不同時(shí)期以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的剖宮產(chǎn)率[3-5]。該分類法是由Robson等[6]于2001年提出，依據(jù)產(chǎn)婦的產(chǎn)次、臨產(chǎn)方式、孕周、胎位、胎數(shù)等5個(gè)基本產(chǎn)科特征將所有產(chǎn)婦分為10 組，各組間互不交叉，綜合起來又可以完全覆蓋總體。該分類法標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)潔、有效、可復(fù)制性強(qiáng)、與臨床緊密相關(guān)且具有前瞻性，大多數(shù)地區(qū)均能采用，只需幾個(gè)基本特征就可比較分析各組之間以及組內(nèi)的剖宮產(chǎn)率，并識(shí)別對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)較大的人群，為實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)，還可以橫向比較分析不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)家或地區(qū)的剖宮產(chǎn)率的差異。但是，該分類法不能進(jìn)一步深入分析各組間差異的原因，也存在數(shù)據(jù)缺失、對(duì)產(chǎn)婦的錯(cuò)誤分類和對(duì)分類的核心變量缺乏定義或達(dá)成共識(shí)等問題，在推廣使用上有一定難度[4]。

由于中國(guó)在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、婦幼保健等各類統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中缺少對(duì)臨產(chǎn)方式(自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))這一關(guān)鍵變量的常規(guī)記錄，因此，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究均應(yīng)用修正版Robson分類法進(jìn)行剖宮產(chǎn)率的描述分析[4,7-8]。其優(yōu)勢(shì)在于，在關(guān)鍵變量(臨產(chǎn)方式)缺失的情況下，仍能對(duì)不同組別的剖宮產(chǎn)率進(jìn)行比較分析。本研究旨在通過修正版Robson分類法對(duì)2015—2017年某市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中的住院分娩病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的剖宮產(chǎn)情況及其時(shí)間趨勢(shì)進(jìn)行描述，分析剖宮產(chǎn)率的影響因素，為合理降低剖宮產(chǎn)率提供依據(jù)。

資料與方法

一、資料來源

調(diào)取河北省某縣級(jí)市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中2015年1月—2017年12月15～49周歲育齡產(chǎn)婦住院分娩的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)12 507份，剔除重復(fù)、死產(chǎn)、死胎等病例1 043份，共11 464份病例納入本研究。2015—2017年該市總分娩數(shù)為20 759例，本研究納入11 464例病例，占全市同期總分娩數(shù)的55.2%，收集的主要變量為產(chǎn)婦的年齡、婚姻、醫(yī)療保險(xiǎn)、剖宮產(chǎn)史、孕周、產(chǎn)次、胎位、胎數(shù)、分娩方式等。其中，剖宮產(chǎn)史、孕周、產(chǎn)次、胎位、胎數(shù)是進(jìn)行Robson分類的關(guān)鍵變量，對(duì)于胎位、產(chǎn)次等模糊或缺失的病例，通過人工查閱病歷加以補(bǔ)充。

二、方法

1.分類方法：由于研究資料中缺少臨產(chǎn)方式(自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))這一變量的相關(guān)記載，故采用修正版Robson分類法按照孕周(妊娠≥37周、妊娠<37周)、產(chǎn)次(初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)，有無剖宮產(chǎn)史)、胎位(頭位、臀位、橫位或斜位)和胎數(shù)(單胎、多胎)等變量將所有產(chǎn)婦進(jìn)行分組，修正版Robson分類的單胎頭位足月初產(chǎn)婦組相當(dāng)于經(jīng)典分類中自然臨產(chǎn)初產(chǎn)婦組與引產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦組之和，單胎頭位足月無剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組相當(dāng)于經(jīng)典分類中自然臨產(chǎn)無剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組與引產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)無剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組之和，其他分組不變，共計(jì)8組，依次為(1)初產(chǎn)、單胎、頭位、妊娠≥37周；(2)經(jīng)產(chǎn)、單胎、頭位、妊娠≥37周、無剖宮產(chǎn)史；(3)經(jīng)產(chǎn)、單胎、頭位、妊娠≥37周、有剖宮產(chǎn)史；(4) 初產(chǎn)、單胎、臀位；(5)經(jīng)產(chǎn)、單胎、臀位，包括有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦；(6)所有多胎妊娠，包括有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦；(7)所有單胎、橫位或斜位的產(chǎn)婦，包括有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦；(8)所有單胎、頭位、妊娠<37周，包括有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦。

2.分析指標(biāo)：計(jì)算各組剖宮產(chǎn)頻數(shù)及構(gòu)成比、組內(nèi)剖宮產(chǎn)率和各組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)。組內(nèi)剖宮產(chǎn)率為各組剖宮產(chǎn)數(shù)除以組內(nèi)分娩數(shù)，各組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)為各組剖宮產(chǎn)數(shù)除以總分娩數(shù)[6]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)導(dǎo)出為Excel格式后，運(yùn)用Stata13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、產(chǎn)婦的基本情況

本研究共納入產(chǎn)婦11 464例，平均年齡(26.7±4.5)歲，且平均年齡有上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦共6 506例，總剖宮產(chǎn)率56.8%(6 506/11 464)。剖宮產(chǎn)率由2015年55.5%(2 047/3 690)上升至2017年59.1%(2 068/3 502)，增加了3.6個(gè)百分點(diǎn)。年齡在30歲以上、具有醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)產(chǎn)、具有剖宮產(chǎn)史和胎兒呈頭位的產(chǎn)婦占比有所上升，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2015—2017年產(chǎn)婦基本情況Table 1 Characteristics of pregnant women from 2015 to 2017

二、不同組別剖宮產(chǎn)率比較

6 506例剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)構(gòu)成比最高的是單胎頭位足月有剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組(45.7%)，2015—2017年構(gòu)成比呈逐年上升趨勢(shì)(38.8%～52.8%)；其次是單胎頭位足月初產(chǎn)婦組(33.5%)，構(gòu)成比呈逐年下降趨勢(shì)(39.6%～30.2%)；第3位是單胎頭位足月無剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組(13.3%)，構(gòu)成比呈先升高后降低趨勢(shì)(13.8%→15.2%→10.7%)；這三組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)數(shù)占剖宮產(chǎn)總數(shù)的92.6%(6 022/6 506)，成為剖宮產(chǎn)分娩的主要群體。見表2。

組內(nèi)剖宮產(chǎn)率除臀位經(jīng)產(chǎn)婦組100%不變外，單胎頭位足月無剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組、臀位初產(chǎn)婦組、橫位或斜位胎位產(chǎn)婦組和妊娠<37周產(chǎn)婦組的組內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)，單胎頭位足月有剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組呈上升趨勢(shì)，單胎頭位足月初產(chǎn)婦組和多胎妊娠產(chǎn)婦組則先下降后升高。見表3。

各組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)最高的前3位依次為單胎頭位足月有剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組(26.0%，95%CI:25.2%～26.8%)、單胎頭位足月初產(chǎn)婦組(19.0%，95%CI:18.3%～19.7%)和單胎頭位足月無剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組(7.6%，95%CI:7.1%～8.1%)。單胎頭位足月初產(chǎn)婦組2015年對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)最高(22.0%，95%CI:20.6%～23.3%)，2016年和2017年排在第2位(17.4%和17.8%，95%CI:16.3%～18.6%和16.6%～19.2%)。單胎頭位足月有剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組2015年對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)排在第2位(21.5%，95%CI:20.2%～22.9%)，2016年升至首位(25.5%，95%CI:24.2%～26.9%)，2017年繼續(xù)保持最高位(31.2%，95%CI:29.6%～32.7%)，3年間增長(zhǎng)了9.7個(gè)百分點(diǎn)。單胎頭位足月無剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)呈先上升后下降的趨勢(shì)，始終排在第3位。其他組對(duì)總剖宮產(chǎn)率影響較小。見表4。

表2 各組剖宮產(chǎn)數(shù)量及構(gòu)成比 [ 例(%)]Table 2 Number of cesarean section and composition ratio in each group [N(%)]

表3 各組組內(nèi)剖宮產(chǎn)率 [ 剖宮產(chǎn)率%(95% CI)]Table 3 Cesarean section rate in each group [%(95% CI)]

表4 各組對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)情況 [ %(95% CI)]Table 4 Contribution of each group to the total cesarean section rate [ %(95%CI)]

討 論

Robson分類法的優(yōu)點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)潔、有效、可復(fù)制性強(qiáng)、與臨床緊密相關(guān)且具有前瞻性，便于組織實(shí)施，不但可以識(shí)別引起剖宮產(chǎn)率升高的重點(diǎn)人群，為進(jìn)行針對(duì)性的研究提供依據(jù)，還可以對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)家或地區(qū)的剖宮產(chǎn)率進(jìn)行橫向的比較。缺點(diǎn)則是不能分析造成剖宮產(chǎn)率差異的具體原因，存在數(shù)據(jù)缺失、錯(cuò)誤分類和對(duì)核心變量缺乏定義或達(dá)成共識(shí)等問題。本次研究調(diào)取了河北省某縣級(jí)市的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)中幾個(gè)醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，由于各醫(yī)院在醫(yī)院管理、醫(yī)療水平、病案管理等方面的差異，存在部分?jǐn)?shù)據(jù)手工錄入不全和不規(guī)范等情況，因此，本次研究未加入剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的研究。在Robson博士的研究中[6]將臨產(chǎn)方式分為自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)三種方式，國(guó)外一些國(guó)家和地區(qū)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中具備臨產(chǎn)方式和其他分類變量的統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目，可以很好地運(yùn)用Robson分類法進(jìn)行剖宮產(chǎn)率的研究。而在中國(guó)的各項(xiàng)相關(guān)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和臨床產(chǎn)科登記中沒有關(guān)于臨產(chǎn)方式的統(tǒng)計(jì)，且本次研究屬于回顧性數(shù)據(jù)分析，未專門對(duì)該項(xiàng)目做相關(guān)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)參考其他文獻(xiàn)資料，所以采用了修正版的Robson分類法進(jìn)行剖宮產(chǎn)率研究[4,6-8]。

本研究顯示，單胎頭位足月有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)最高(26.0%，95%CI:25.2%～26.8%)，2015年該組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)為21.5%(95%CI:20.2%～22.9%)，2017年上升至31.2%(95%CI:29.6%～32.7%)，增長(zhǎng)了9.7個(gè)百分點(diǎn)，因此，具有該組特征的產(chǎn)婦是影響剖宮產(chǎn)率升高的重點(diǎn)研究人群。該組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)較大的主要原因是剖宮產(chǎn)構(gòu)成比的顯著增加造成的(由2015年38.8%上升至2017年52.8%)，而組內(nèi)剖宮產(chǎn)率從2015年98.0%(95%CI:96.8%～98.9%)升高到2017年99.2%(95%CI:98.5%～99.6%)，也在一定程度上影響著該組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)。Robson等[6]和Tognon等[9]研究同樣發(fā)現(xiàn)單胎頭位足月有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦是對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)最大的人群。蔣紅清等[10]和吳玲霞等[11]研究中該組對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)排在第2位，組內(nèi)剖宮產(chǎn)率也達(dá)到97%以上。該組較高的組內(nèi)剖宮產(chǎn)率表明，有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠分娩時(shí)由于擔(dān)心陰道試產(chǎn)造成子宮破裂和嚴(yán)重胎盤并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高[12]，處理不及時(shí)會(huì)危及母兒的生命安全，所以大多數(shù)產(chǎn)婦選擇再次剖宮產(chǎn)。雖然Asgarian等[13]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后陰道分娩(VBAC)的成功率高達(dá)85.3%，但是，如何結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況，促進(jìn)胎兒呈頭位的有剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，降低不合理剖宮產(chǎn)率，需要更多更深入的研究。

單胎頭位足月初產(chǎn)婦組雖然剖宮產(chǎn)構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)(39.6%～30.2%)，組內(nèi)剖宮產(chǎn)率變化不大，但是其剖宮產(chǎn)構(gòu)成總占比(33.5%)僅次于單胎頭位足月有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦組(45.7%)，是對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)第二大組(19.0%，95%CI:18.3%～19.7%)。Tognon等[9]和蔣紅清等[10]研究同樣發(fā)現(xiàn)對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)最高的是單胎頭位足月有剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組和單胎頭位足月初產(chǎn)婦組。因此，控制初產(chǎn)婦組的剖宮產(chǎn)率，對(duì)降低總剖宮產(chǎn)率以及消減未來有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的影響至關(guān)重要。

單胎頭位足月無剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)雖排在第3位(7.6%，95%CI: 7.1%～8.1%)，但其對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)呈先上升后下降趨勢(shì)(7.6%，95%CI:6.8%～8.5%；8.5%，95%CI:7.7%～9.4%；6.3%，95%CI:5.5%～7.2%)，表明該組對(duì)總剖宮產(chǎn)率的影響在下降。同時(shí)該組組內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢(shì)(56.5%～44.7%)。研究表明，相比初產(chǎn)婦，無剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦具有陰道分娩的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)分娩疼痛和子宮出血破裂的恐懼更少，通過一定的干預(yù)措施，可以降低這類人群的剖宮產(chǎn)率。

其他五個(gè)組的剖宮產(chǎn)占比較少，對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)較小。由于存在臀位和多胎妊娠等不可避免的產(chǎn)科狀況，剖宮產(chǎn)可能是最合適的分娩方式，造成這些組出現(xiàn)較高的組內(nèi)剖宮產(chǎn)率。需要進(jìn)一步研究臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臀位助產(chǎn)和雙胎第一胎頭位的陰道分娩等技術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響[14-15]。

綜上所述，單胎頭位足月有剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦是對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)最大的人群，應(yīng)在具備明確的適應(yīng)癥情況下，開展剖宮產(chǎn)后陰道分娩技術(shù)來控制剖宮產(chǎn)率的不合理增長(zhǎng)。另外，降低無醫(yī)學(xué)指征的初次剖宮產(chǎn)，可消減未來有剖宮產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦的分娩比例，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率也具有重要的意義。

本研究存在一定局限性。該市2015—2017年的總分娩數(shù)為20 759例，本研究納入病例11 464例，僅占全市同期分娩總量的55.2%。另外，本研究為回顧性數(shù)據(jù)分析，缺少臨產(chǎn)方式的記錄，不能準(zhǔn)確應(yīng)用經(jīng)典Robson分類法和細(xì)化分類法更詳細(xì)地對(duì)人群特征進(jìn)行研究。而且研究資料來源于衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)中幾個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，由于各醫(yī)院在醫(yī)院管理、醫(yī)療水平、病案管理等方面的差異，存在部分?jǐn)?shù)據(jù)手工錄入不全和不規(guī)范等情況，因此，本研究未對(duì)剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征進(jìn)行研究。但應(yīng)用Robson分類法不涉及剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，僅對(duì)有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)和選擇性剖宮產(chǎn)比較有一定局限性，在接下來的研究中還需對(duì)剖宮產(chǎn)的合理性進(jìn)行深入探討。