孟濤 劉錦波 王紀(jì)科 黃鵬 楊釗 王運(yùn)起

(楊凌示范區(qū)醫(yī)院泌尿外科，陜西 咸陽 712100)

加速康復(fù)外科(ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期的處理路徑，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)的醫(yī)療模式理念[1]。本文主要探討ERAS在經(jīng)尿道前列腺等離子切除患者術(shù)后康復(fù)的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1—12月符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，擬擇期行經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)治療的患者60例，患者對治療均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺疾病、尿道疾病、神經(jīng)源性膀胱、小體積前列腺增生、可疑前列腺癌。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為ERAS組和常規(guī)組各30例，ERAS組年齡(71.4±8.9)歲，合并冠心病2例、高血壓5例、糖尿病3例，國際前列腺癥狀評分(IPSS)為(26.7±5.4)分、生活質(zhì)量評分(QOL)為(4.4±0.8)分、最大尿流率(Qmax)為(8.8±1.6)mL/s、殘余尿量(PVR)為(110.4±40.5)mL、前列腺體積為(58.33±19.55)cm3；常規(guī)組年齡(73.73±8.2)歲，合并冠心病1例、高血壓4例、糖尿病4例，國際前列腺癥狀評分(IPSS)為(27.1±4.1)分、生活質(zhì)量評分(QOL)為(4.3±0.7)分、最大尿流率(Qmax)為(8.5±1.4)mL/s、殘余尿量(PVR)為(107.7±38.3)mL、前列腺體積為(58.81±18.60)cm3。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均由同一術(shù)者在全麻下完成經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)。ERAS組：按照ERAS理念，外科醫(yī)師、麻醉師、外科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、患者及家屬共同參與協(xié)作，減少患者手術(shù)應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)。具體措施如下：于術(shù)前進(jìn)行宣教，詳細(xì)告知麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等各階段的操作情況及可能的時間，降低患者的緊張感和陌生感。評估病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會診予以診治[3]。術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[4]，必要時給口服緩瀉劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)替代傳統(tǒng)灌腸。術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，禁飲之前可口服清水或5%葡萄糖≤400 mL[5]。術(shù)中采用全麻復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵；手術(shù)室溫度控制在22～25℃，沖洗液加溫至37℃，應(yīng)用加溫床墊、輸液加溫器等進(jìn)行保溫；控制補(bǔ)液量及速度，手術(shù)當(dāng)天約1 500 mL。術(shù)后采用硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛，聯(lián)合非甾體類消炎藥，如Cox-2抑制劑帕瑞昔布；術(shù)后2 h即可飲水[6]，6 h后進(jìn)流食，病人恢復(fù)通氣可半流食。術(shù)后清醒后即可翻身屈腿床上活動，術(shù)后第1天即可開始下床活動，減少補(bǔ)液量。術(shù)后沖洗液清亮后停止沖洗，尿色清涼即可拔除尿管。常規(guī)組：按照傳統(tǒng)的常規(guī)理念進(jìn)行處理：術(shù)前常規(guī)宣教，術(shù)前1天清潔灌腸；術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲[7]；術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，不強(qiáng)調(diào)室溫及膀胱沖洗液溫度，術(shù)后不帶止痛泵；術(shù)后按需鎮(zhèn)痛，包括使用阿片類鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后禁飲食，完全靜脈營養(yǎng)直至肛門排氣；術(shù)后去枕絕對臥床6 h；術(shù)后2～3 d根據(jù)體力情況及意愿下床活動；術(shù)后沖洗液完全清涼后停沖洗，尿色完全清涼后拔除尿管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用等情況。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均無感染發(fā)熱、繼發(fā)性出血、水中毒、尿潴留、尿失禁、尿道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。ERAS組的術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用均少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

研究[8]表明，縮短術(shù)前禁飲食時間，有利于減少術(shù)前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不適反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，患者分解代謝，甚至可減少術(shù)后住院時間。多項(xiàng)研究[9-10]表明，術(shù)中避免低體溫可降低出血、傷口感染及心臟并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后早期進(jìn)飲食，可促進(jìn)腸道運(yùn)動功能恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)，可減低術(shù)后感染發(fā)生率及術(shù)后住院時間。術(shù)后早期下床活動，無須去枕平臥6 h，在充分鎮(zhèn)痛的條件下，早期下床可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢血栓形成?？焖倏祻?fù)環(huán)環(huán)相扣，需要多團(tuán)隊(duì)包括患者及家屬參與協(xié)作，是一種貫穿于患者整個圍手術(shù)期的優(yōu)化的治療理念。

BPH患者年齡大，基礎(chǔ)病多，術(shù)后恢復(fù)慢，易出現(xiàn)并發(fā)癥。許多患者畏懼手術(shù)，拒不就醫(yī)，長期下尿路癥狀致身心痛苦，生活質(zhì)量差。本文結(jié)果顯示，在ERAS理念下的經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)圍術(shù)期管理可縮短患者術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間及術(shù)后住院時間，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，同時還通過縮短術(shù)后住院時間及膀胱沖洗時間等明顯減少了患者住院費(fèi)用。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)安全有效，值得臨床推廣。