華筠毅 黃偉杰 戴明華 吳洪亮

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院骨科，上海 200125)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年性骨質(zhì)疏松性骨折的常見(jiàn)骨折類型之一。隨著人口老齡化加劇，老年人群比例的增加，骨質(zhì)疏松所致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病基數(shù)逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折占全身骨折的3%～ 4%[1]，此類患者以老年性骨質(zhì)疏松患者居多，雖多為低能量損傷但骨折常粉碎，近年來(lái)隨著CT的普及我們發(fā)現(xiàn)復(fù)雜粗隆間骨折占比遠(yuǎn)比我們想象的要多。對(duì)于此類患者的治療我們需要考慮內(nèi)固定方式及手術(shù)方案。選擇合適的內(nèi)固定材料及制定個(gè)性化的手術(shù)方案往往決定了手術(shù)的成敗。近年來(lái)髓內(nèi)釘固定受到骨科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同。針對(duì)AO2.1以上分型采用閉合復(fù)位可能難以達(dá)到滿意的療效，而切開(kāi)復(fù)位無(wú)論是從手術(shù)時(shí)間及術(shù)中術(shù)后失血量均明顯高于閉合復(fù)位，但對(duì)于切開(kāi)復(fù)位是否值得推廣，我院在近年行切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的占比明顯升高了，回顧分析我院2018年1月至2019年10月采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療68例年齡>65歲的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2018年1月至2019年10月老年復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者68例，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為切開(kāi)復(fù)位組(22例)及閉合復(fù)位組(46例)。切開(kāi)復(fù)位組男4例，女18例，年齡(84.09±4.046)歲；摔傷19例，車禍3例；骨折分型：A2.2為2例，A2.3為11例，A3.1為4例，A3.2為3例，A3.3為2例。閉合復(fù)位組男9例，女37例，年齡(83.48±5.533)歲；摔傷41例，車禍5例；骨折分型：A2.2為6例，A2.3為31例，A3.1為5例，A3.2為3例，A3.3為1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>65歲；閉合骨折；傷后2 h～2 d入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、不能耐受手術(shù)。

1.2方法 患者全麻后，仰臥，外旋牽引患肢后內(nèi)收內(nèi)旋，C臂X線機(jī)透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，若骨折端復(fù)位滿意則常規(guī)消毒鋪單，于股骨大粗隆頂點(diǎn)至其上2～3 cm 處作縱形切口，手指觸摸股骨梨狀窩，稍外側(cè)置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視導(dǎo)針位于股骨髓腔后隨即擴(kuò)髓，拔除導(dǎo)針，選用合適直徑的股骨近端髓內(nèi)釘主釘進(jìn)入，近端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下，將導(dǎo)針置入股骨頸中軸偏下方置入，C臂機(jī)透視正側(cè)位。選用合適螺旋刀或者近端聯(lián)合加壓螺釘置入。瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向置入遠(yuǎn)端鎖釘螺釘，安置主釘尾帽。對(duì)于數(shù)次閉合復(fù)位失敗、股骨近端冠狀面劈裂難復(fù)及難以維持穩(wěn)定者行切開(kāi)復(fù)位：于股骨粗隆下做6～8 cm縱切口，患肢可置于中立位外展放松髂筋束，逐層切開(kāi)并暴露股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，此時(shí)可觸摸骨折線及骨折移位分離程度，通過(guò)旋轉(zhuǎn)患肢來(lái)達(dá)到骨折復(fù)位或者縮小骨折間隙，通過(guò)骨鉤或者復(fù)位鉗來(lái)進(jìn)行骨折復(fù)位，必要時(shí)可輔助克氏針臨時(shí)固定、鋼纜捆扎或者外側(cè)鋼板支撐固定，此時(shí)應(yīng)注意克氏針位置，避免干擾隨后的髓內(nèi)釘固定進(jìn)釘，術(shù)中應(yīng)多次進(jìn)行C臂機(jī)電透骨折正側(cè)位以確定骨折獲得良好復(fù)位及固定，完成骨折復(fù)位固定后可內(nèi)收及內(nèi)旋患肢以便于髓內(nèi)釘?shù)闹萌耄萌敕椒ㄍ]合復(fù)位。術(shù)前后均使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓治療以及抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第2天復(fù)查血象，必要時(shí)予以輸血補(bǔ)充血容量，部分病人予以輸注白蛋白支持治療。術(shù)后24 h指導(dǎo)行患側(cè)股四頭肌肌力訓(xùn)練，術(shù)后6～8周部分負(fù)重下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折達(dá)到臨床愈合所需時(shí)間以及術(shù)后3月及6月的髖關(guān)節(jié)Haris功能評(píng)分，優(yōu):90～100分;良:80 ～ 89分; 可:70～79分;差: <70分 。對(duì)手術(shù)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，包括骨折愈合情況及翻修率。

2 結(jié) 果

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～17月。兩組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、失血量及術(shù)后3個(gè)月Haris評(píng)分的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月Haris評(píng)分及治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切開(kāi)復(fù)位組1例患者術(shù)后半年死于其它內(nèi)科疾病，切開(kāi)復(fù)位組末次隨訪時(shí)無(wú)死亡病例，但有8例于術(shù)后半年未愈，2例出現(xiàn)股骨頭螺旋刀片切割引起髖內(nèi)翻，內(nèi)固定失效，intertan內(nèi)固定有部分退釘，但因身體、年齡原因均未進(jìn)行手術(shù)治療。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群中最為常見(jiàn)的一種骨折類型，可通過(guò)手術(shù)讓患者進(jìn)行早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。股骨近端髓內(nèi)釘屬于中心固定，具有更高的固定強(qiáng)度，抗旋轉(zhuǎn)、抗壓應(yīng)力強(qiáng)，與髓外固定系統(tǒng)相比具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[2]。在單純的股骨近端髓內(nèi)釘治療過(guò)程中常有骨折難復(fù)位、復(fù)位難維持、髓內(nèi)釘置入困難等情況的發(fā)生，在置入髓內(nèi)釘前采用其它裝置輔助骨折復(fù)位并牢固維持，可以取得良好的臨床效果[3-5]。髓內(nèi)系統(tǒng)可閉合或有限切開(kāi)復(fù)位，微創(chuàng)插釘，組織損傷小，術(shù)中出血相對(duì)鋼板內(nèi)固定更少，術(shù)后康復(fù)快，但在某些特殊類型骨折比如外側(cè)壁不穩(wěn)定者需要結(jié)合髓外固定來(lái)取得講好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。髓外固定通常選用有限切開(kāi)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中失血，相對(duì)完全切開(kāi)復(fù)位存在更少的軟組織剝離，減少骨折端血供的破壞[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、失血量及術(shù)后3個(gè)月Haris評(píng)分的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月Haris評(píng)分及治愈率比較無(wú)差異(P>0.05)。合理的術(shù)前規(guī)劃并在術(shù)中及時(shí)進(jìn)行自體血回輸、異體血回輸及術(shù)后及時(shí)輸血補(bǔ)充血容量，必要時(shí)及時(shí)抗生素治療均可獲得滿意療效，并有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。髓內(nèi)固定為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方案趨勢(shì)，應(yīng)根據(jù)患者情況實(shí)施個(gè)體化治療方案，單純切開(kāi)復(fù)位或者輔助髓外固定均有優(yōu)勢(shì)，合理選擇內(nèi)固定方式旨在降低患者創(chuàng)傷，避免并發(fā)癥以及實(shí)施有效內(nèi)固定。