車曉平，武惠斌，楊 穎，劉 洋，薛 穎，李文喆，曾祖平

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 臨床藥學(xué)科，北京100010 ；2. 呼和浩特第一醫(yī)院 藥劑科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010030 ；3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 藥學(xué)部，北京100010 ；4. 北京市中醫(yī)研究所中藥室，北京100010）

與傳統(tǒng)中藥相比，以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)開(kāi)發(fā)研制的中藥注射劑憑借藥效作用迅速、生物利用度高、療效確切等特點(diǎn)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但是，隨著中藥注射劑的臨床使用不斷增多，其不良反應(yīng)/不良事件 (adverse drug reaction/event, ADR/ADE) 時(shí)有發(fā)生，不合理使用的情況也經(jīng)常出現(xiàn)。《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2019 年）》中列出涉及懷疑藥品163.5 萬(wàn)例次，其中，中藥占12.7%，而中藥注射劑又占到中藥的45.5%[1]。通過(guò)對(duì)現(xiàn)有的中藥注射劑比較效益研究，可為中藥有效性評(píng)價(jià)研究提供思路[2-3]。

本文就2015—2019 年北京市某中醫(yī)醫(yī)院中藥注射劑的使用情況進(jìn)行匯總分析，為中藥注射劑在臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)取醫(yī)院信息管理系統(tǒng)2015 年1 月—2019 年12月中藥注射劑的使用數(shù)據(jù)，主要包括藥品名稱、規(guī)格、價(jià)格、銷售數(shù)量、銷售金額等，查閱病歷系統(tǒng)及合理用藥分析系統(tǒng)[4]。

1.2 方法

1.2.1 中藥注射劑分類 依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2017 年版），將該院使用的中藥注射劑進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 中藥注射劑數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 根據(jù)中藥注射劑功能分類，統(tǒng)計(jì)銷售數(shù)量、金額、占比，分析該院中藥注射劑近年來(lái)的用藥趨勢(shì)；采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose, DDD）分析方法，計(jì)算用藥頻度（defined daily doses, DDDs）、日均費(fèi)用（defined daily cost, DDC）、排序比。其中，DDD 是指為達(dá)到主要治療目的而用于成人的平均日劑量，DDD 值以《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2015 年版）和藥品說(shuō)明書(shū)推薦的平均日劑量，并結(jié)合醫(yī)院臨床用藥習(xí)慣確定。DDDs =藥品的總用量/該藥的DDD 值，DDDs值越大，說(shuō)明該藥的使用頻度越大，即患者對(duì)該藥選擇使用性越大。DDC =藥品銷售金額/藥品DDDs，DDC 代表藥品的使用成本，即患者使用該藥品的日均費(fèi)用。排序比=用藥金額排序（降序）/DDDs 排序（降序），可反映用藥金額與用藥頻度是否同步，即經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益是否相符，其值接近1 時(shí)表明同步性良好[5]。以Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納分析[6]。

1.2.3 中藥注射劑使用情況點(diǎn)評(píng) 每月調(diào)取使用中藥注射劑的出院患者病歷，對(duì)其進(jìn)行全部點(diǎn)評(píng)。中藥注射劑的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號(hào)）、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》（京衛(wèi)藥械字〔2012〕127 號(hào)），合理性評(píng)價(jià)參照《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71 號(hào)）、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（中成藥）2009 年版基層部分》（衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232 號(hào)）、藥品說(shuō)明書(shū)[7]。

2 結(jié)果

2.1 中藥注射劑分類

該院使用的中藥注射劑按功能分類共有9 大類、共21 個(gè)品種，詳見(jiàn)表1。

2.2 中藥注射劑相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.1 各類中藥注射劑銷售情況 2015—2019 年該院五年間共使用21 個(gè)不同種類的中藥注射劑，匯總統(tǒng)計(jì)各年度中藥注射劑種類前10 名的銷售金額占比，詳見(jiàn)表2。

表1 中藥注射劑分類Tab. 1 Classification of TCM injections

表2 2015—2019 年中藥注射劑銷售金額Tab. 2 Sales amount of TCM injections during 2015—2019

2.2.2 中藥注射劑各品種的DDDs、DDC 及排序比 按照DDDs 值降序排列各年度使用的中藥注射劑，見(jiàn)表3；以2019 年排序比降序排列各年度使用的中藥注射劑DDC、全年銷售金額降序排名及排序比，見(jiàn)表4。

表3 2015—2019 年中藥注射劑DDDsTab. 3 DDDs of TCM injections during 2015—2019

表4 2015—2019 年中藥注射劑DDC、排序比Tab.4 DDC and ranking ratio of TCM injections during 2015—2019

續(xù)表4

2.2.3 醫(yī)改前后各品種DDC 值 以2019 年中藥注射劑各品種DDC 值由大到小排列，顯示2019 年、2017 年、2015 年各DDC 值以及2019 年相比2015 年DDC 值下降變化，見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)改前后各品種DDC 變化示意圖Fig.1 Changes in DDC before and after medical reform

2.3 中藥注射劑醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)

2015—2019 年共計(jì)調(diào)查使用中藥注射劑的出院患者病歷44 987 人次，使用品種、科室及問(wèn)題醫(yī)囑數(shù)見(jiàn)表5。

表5 2015—2019 年中藥注射劑出院患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)Tab.5 Comments on medical orders of discharged patients of TCM injections during 2015—2019

2.4 ADR/ADE 報(bào)告情況

2015—2019 年該院報(bào)告中藥注射劑不良反應(yīng)/不良事件18 例，共涉及中藥注射劑品種10 個(gè)，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)1 例，新不良反應(yīng)3 例，占藥品總不良反應(yīng)/不良事件的比例低于國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)的相關(guān)報(bào)導(dǎo)，詳見(jiàn)表6。

表6 2015—2019 年藥品不良反應(yīng)/不良事件報(bào)告Tab. 6 Reports of ADR/ADE during 2015—2019

3 分析與討論

3.1 中藥注射劑使用量情況分析

中藥注射劑在該院全年藥品銷售金額的占比整體呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明醫(yī)院的中藥注射劑專項(xiàng)整治工作取得進(jìn)展，中藥注射劑用量總體減少?？鼓[瘤藥銷售金額連續(xù)五年排名第1，與腫瘤輔助藥構(gòu)成的腫瘤用藥占全年中藥注射劑銷售總額的50%左右或更高；并和清熱開(kāi)竅劑、養(yǎng)血活血?jiǎng)﹥纱箢悇e中藥注射劑一直占據(jù)中藥注射劑銷售金額排行榜的前4 位。

在DDDs 方面，五年來(lái)醒腦靜、丹紅一直占據(jù)第1、2 位，艾迪、康艾、康萊特、參麥、喜炎平、疏血通、消癌平等7 個(gè)品種的排名雖有升有降，但也一直占據(jù)著用藥頻度的前10 位。這9 個(gè)品種均為心腦血管、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病用藥，表明在臨床上這幾方面中藥注射劑用藥選擇傾向性大，在疾病的治療中有很好的療效。

隨著2017 年國(guó)家醫(yī)療改革的全面實(shí)施，藥品價(jià)格的調(diào)整使中藥注射劑各品種的DDC 均有降低，其中艾迪DDC 最大降幅達(dá)36%，表明改革的確讓患者獲益良多。

2015—2019 年患者使用中藥注射劑品種的DDC及DDDs 由高到低排列，各年度排名均保持在前10的品種有6 個(gè)：消癌平、康萊特、康艾、丹紅、艾迪、喜炎平，腫瘤用藥占到4 種，其中消癌平、康萊特的DDC 一直占據(jù)著第1、2 位，表明抗腫瘤藥及腫瘤輔助用藥治療費(fèi)用普遍偏高；消癌平、康萊特、康艾排序比明顯小于 1，再次說(shuō)明了腫瘤患者需要承受高額的藥品費(fèi)用，尤其是康萊特排序比長(zhǎng)期以來(lái)小于0.33，最低0.20，說(shuō)明由于其價(jià)格高，所以也限制了患者的使用；抗腫瘤藥艾迪是醫(yī)保甲類報(bào)銷用藥，2015 年的排序比為0.70，之后的4 年一直維持在1.20以上，2019 年更達(dá)到了1.67，這也印證了由于醫(yī)藥改革后藥品價(jià)格的下調(diào)帶來(lái)的社會(huì)效益。

丹紅作為醫(yī)保甲類藥品，2015—2018 年連續(xù)四年排序比為1.00，2019 年排序比上升到2.00；醒腦靜、參麥、疏血通、喜炎平的排序比五年來(lái)均大于等于 1。這幾種中藥注射劑使用頻度高，具有很好的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

3.2 中藥注射劑點(diǎn)評(píng)及ADR/ADE 分析

自2005 年起，該院開(kāi)始監(jiān)測(cè)中藥注射劑的使用情況，每月對(duì)出院患者使用中藥注射劑的醫(yī)囑進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，將調(diào)查結(jié)果公示于醫(yī)院辦公系統(tǒng)上；同時(shí)密切關(guān)注中藥注射劑不良反應(yīng)/不良事件的相關(guān)信息。

2015—2019 年使用的中藥注射劑品種共計(jì)21個(gè)，點(diǎn)評(píng)涉及的問(wèn)題包括：藥品與臨床診斷相符，但應(yīng)用于需要禁止使用的特殊人群；藥品與臨床診斷相符，但未遵循中醫(yī)辨證用藥或辨病辨證結(jié)合用藥原則；給藥途徑不適宜；選用溶媒、單次劑量不適宜，超療程用藥；中藥注射劑與中藥或西藥聯(lián)用不適宜等諸多方面[8]。

五年中發(fā)生的中藥注射劑不良反應(yīng)/不良事件，占全部ADR/ADE 報(bào)告的5.07%，明顯低于2006 年至2014 年該院10.37%的ADR/ADE 報(bào)告率，也低于國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的各年度的統(tǒng)計(jì)值。這充分說(shuō)明了醫(yī)院通過(guò)對(duì)中藥注射劑的使用制定合理措施，加強(qiáng)監(jiān)管，可有效防控中藥注射劑不良反應(yīng)/不良事件的發(fā)生，從而降低中藥注射劑的使用風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的用藥安全。

4 結(jié)論

中藥注射劑給中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥在治療疾病的過(guò)程中提供了一種新的途徑，特別是今年新冠肺炎疫情暴發(fā)后，血必凈、喜炎平、熱毒寧、痰熱清、醒腦靜、參附、生脈、參麥等多種中藥注射劑在治療方面的應(yīng)用和療效，大大提升了人們對(duì)中藥注射劑的認(rèn)知和接受程度?？傊?，中藥注射劑只有在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，辨證施治，同時(shí)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，醫(yī)、護(hù)、藥師協(xié)同合作，安全合理使用，才能發(fā)揮出其特有的功效，以期更好地為臨床服務(wù)。