王 宇，康建平，王 松，楊 函，楊 劍，雷 飛

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川省瀘州市646000）

隨著社會(huì)進(jìn)步、人口日益老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)保守治療相比，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）可迅速緩解疼痛，改善脊柱骨折后凸畸形，有利于患者早期下床，避免因長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，在臨床上已普遍開展并取得了良好的療效［1，2，3］。L5椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折發(fā)病率相對(duì)較低，但臨床上并不少見。由于L5椎體解剖結(jié)構(gòu)有其特殊性，雙側(cè)有髂骨阻擋，常規(guī)穿刺路徑往往難以實(shí)施［4，5］。本科采用經(jīng)髂嵴-橫突基底-椎體對(duì)角單側(cè)穿刺行PKP治療L5椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 器械與材料

使用上海凱利泰公司生產(chǎn)的椎體成型成套手術(shù)器械、Mendec Spine Resin低粘度PMMA骨水泥。

1.2 麻醉與體位

1%利多卡因局部浸潤麻醉，患者取俯臥位，前胸和髂嵴下墊軟枕，腹部懸空。

1.3 手術(shù)操作

C型臂X線機(jī)定位，盡量使正側(cè)位顯示L5椎體上下終板呈一線影。同時(shí)雙側(cè)椎弓根影與棘突等距，在體表標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)A，位于骶髂關(guān)節(jié)上方髂嵴，此點(diǎn)落于過椎體前緣頂點(diǎn)的椎弓外側(cè)緣切線m及其與過椎弓根內(nèi)側(cè)最狹窄處的平行線n之間（圖1a～c）。

常規(guī)消毒、鋪巾。于A點(diǎn)行長約5 mm橫切口，采用經(jīng)皮椎體成形成套手術(shù)器械，透視下經(jīng)皮椎體穿刺，正位X線片上，椎體穿刺點(diǎn)B位于橫突上端椎弓根影外側(cè)約4～7 mm（圖1d），調(diào)整穿刺針經(jīng)B點(diǎn)指向椎體對(duì)側(cè)下角C，行右側(cè)穿刺，正位X線片上穿刺針指向椎體左下角（圖1e），此時(shí)外傾角約45°。當(dāng)正位進(jìn)針達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位針尖應(yīng)超過椎體后緣2～3 mm，即停止進(jìn)針，取出針芯。放入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下建立工作通道，使用骨鉆沿工作通道刺入椎體內(nèi)向前至椎體前1/3（圖1f），拔出骨鉆，此時(shí)穿刺軌跡正位已過棘突。使用導(dǎo)針探查椎體內(nèi)無破出情況，連接壓力裝置，置入球囊擴(kuò)張椎體高度滿意。調(diào)配PMMA骨水泥，在X線連續(xù)透視下注入椎體內(nèi)，正側(cè)位透視，骨水泥分布滿意，停止注射（圖1g,1h）。于骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)注射推桿數(shù)圈，使之與骨水泥分離，然后拔出套管裝置，敷料覆蓋切口。觀察10 min，生命體征平穩(wěn)，雙下肢活動(dòng)正常，無神經(jīng)損害癥狀、體征，結(jié)束手術(shù)。

圖1 患者，女性，66歲，L5骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行經(jīng)髂嵴-橫突基底-椎體對(duì)角單側(cè)穿刺PKP治療 1a:紅色直線表示穿刺軌跡 1b:皮膚進(jìn)針點(diǎn)A，位于骶髂關(guān)節(jié)上方髂嵴，距棘突中線約6～8 cm；直線m過椎體前緣頂點(diǎn)并與椎弓根外緣相切；直線n過椎弓根內(nèi)側(cè)最狹窄處并平行于m 1c:正位上椎體穿刺點(diǎn)B位于橫突上端椎弓根影外側(cè)約4～7 mm，穿刺方向指向椎體對(duì)側(cè)下角C點(diǎn) 1d:正位X線片上，椎體穿刺點(diǎn)B位于橫突上端椎弓根影外側(cè)約4～7 mm 1e:右側(cè)穿刺，正位X線片上穿刺針外偏約45°，指向椎體左下角，沿椎體對(duì)角線循序進(jìn)針 1f:使用骨鉆沿工作通道刺入椎體內(nèi)向前至椎體前1/3 1g,1h:在X線連續(xù)透視下注入骨水泥，正側(cè)位顯示骨水泥分布滿意。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后平臥、吸氧及心電監(jiān)測6～12 h，第2 d佩戴支具下床活動(dòng)，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，靜滴唑來磷酸鈉，口服碳酸鈣D3片［6］。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2014年6月～2019年6月，收治新鮮L5椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折共33例。男9例，女24例；年齡58～88歲，骨密度 T 值-2.6～-5.5。

2.2 初步結(jié)果

33例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～90 min，平均 （37.27±17.05） min；骨水泥注入量 3～6 ml，平均 （4.65±0.96） ml；術(shù)中出血 5～30 ml，平均（15.60±8.36）ml。所有患者均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷、肺栓塞、血腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨訪時(shí)間＞12個(gè)月?；颊唠S訪結(jié)果見表1。隨時(shí)間推移，患者VAS評(píng)分與Oswestry功能障礙指數(shù)均顯著降低（P＜0.05）。

表1 33例患者臨床評(píng)分與影像學(xué)測量結(jié)果（±s）與比較

表1 33例患者臨床評(píng)分與影像學(xué)測量結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后2 d末次隨訪P值V A S評(píng)分（分）7.5 5±0.8 3 2.5 7±0.7 1 2.1 2±1.0 8＜0.0 0 1 O D I評(píng)分（%）4 3.6 0±8.3 3 2 2.2 2±4.6 8 2 0.8 7±4.9 7＜0.0 0 1 L 5椎體高度（m m）1 8.3 9±3.9 0 2 0.8 5±4.0 7 2 0.5 5±4.3 8 0.0 3 4 L 5后凸角（°）6.2 4±3.0 6 3.9 0±2.6 2 4.0 4±2.5 6＜0.0 0 1

影像檢查顯示，骨水泥均過中線分布滿意，共發(fā)生3例骨水泥滲漏，其中1例滲漏至椎體前緣，2例滲漏至椎間隙，無椎管內(nèi)滲漏，滲漏率9.09%，均未出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)。術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)椎體高度較術(shù)前均有明顯恢復(fù)（P＜0.05），末次隨訪與術(shù)后2 d的椎體高度恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。L5椎體局部矢狀面Cobb角術(shù)后2 d及末次隨訪與術(shù)前相比有明顯矯正（P＜0.05），末次隨訪與術(shù)后2 d的L5椎體Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

L5椎體穿刺相關(guān)的解剖關(guān)系有其特殊性：L1～5椎弓根水平夾角（E角）逐漸增大、矢狀角（F角）逐漸減小。單側(cè)穿刺PVP/PKP需要更大的外偏角［5，7，8］，而髂骨的遮擋往往使 L5椎體行常規(guī)經(jīng)橫突-椎弓根穿刺難以施行［4、5］，但是 L5椎體橫突與椎體外側(cè)及椎弓根直接融合［7］，使L5椎弓根短而寬大，且相對(duì)上位腰椎位置較高。作者在經(jīng)橫突-椎弓根穿刺入路的基礎(chǔ)上，結(jié)合L5椎體解剖學(xué)特點(diǎn)，采用經(jīng)髂嵴-橫突基底-椎體對(duì)角路徑行L5椎體穿刺。L5椎弓根寬大、位置相對(duì)較高、橫突與椎體外側(cè)及椎弓根融合為此提供了解剖學(xué)理論依據(jù)。

本組33例L5椎體OVCF患者采用經(jīng)髂嵴-橫突基底-椎體對(duì)角單側(cè)穿刺行PKP安全有效，骨水泥分布滿意。其優(yōu)勢在于：（1）癥狀緩解明顯，患者可早期下床，有利于減少臥床并發(fā)癥；（2）簡便快捷，術(shù)中出血量更少，患者可免受二次穿刺的痛苦，減少術(shù)中射線暴露［9］；（3）穿刺點(diǎn)較傳統(tǒng)單側(cè)椎弓根穿刺點(diǎn)偏外，能獲得更大的安全外偏角度，骨水泥易過中線并對(duì)稱分布，療效更好［10］。同時(shí)穿刺針刺破椎弓根內(nèi)側(cè)壁損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)更小，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)突，減少了術(shù)后因關(guān)節(jié)滑膜激惹引起的小關(guān)節(jié)疼痛；（4）此穿刺路徑避過了髂嵴的遮擋，更加安全。

綜上所述，經(jīng)髂嵴-橫突基底-椎體對(duì)角單側(cè)穿刺PKP治療L5椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折安全有效，操作方法簡便易行。但由于病例較少，缺乏前瞻性、多中心對(duì)照研究，且此入路的具體穿刺點(diǎn)、外偏角、矢狀角及其安全范圍等解剖學(xué)參數(shù)還有待進(jìn)一步研究。