嚴波，徐琳

無錫市第八人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 無錫 214000

2015 年以來，國家發(fā)布多個文件，強調加強輔助藥物的跟蹤管控和臨床使用干預，促進臨床合理使用輔助藥物。 如國辦發(fā)[2015]7 號文《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》、國藥衛(wèi)政發(fā)[2015]70 號文《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》和國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)改委、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局5 部門聯(lián)合頒布的《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》[1-2]。 該院認真落實相關文件精神，采取了多項改進強化的措施，為促進輔助用藥的合理使用，2016 年制定該院輔助性治療用藥目錄和輔助用藥使用管理規(guī)定，采用多舉措輔助用藥監(jiān)管干預的模式，臨床用藥日趨合理。 該研究中對該院2016 年1 月—2019 年12 月住院患者目錄內輔助用藥的使用情況進行回溯性分析，了解輔助用藥的使用情況，為進一步合理管理和控制提供依據?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回溯性調查法，調取并分析該院目錄內輔助用藥的應用數據，包括藥品名稱、數量、銷售金額等。 調取品種以該院制定的目錄為準，其中通用名相同、劑型相同而規(guī)格不同的藥品，合并為一個品種。 運用Excel 軟件進行數據統(tǒng)計分析。

1.2 方法

1.2.1 制訂醫(yī)院輔助用藥目錄 借鑒其他醫(yī)院的做法[3-6]，根據無錫市社保《輔助性治療藥物使用手冊》的目錄，醫(yī)院統(tǒng)計了2016 年輔助用藥使用情況，制定了該院輔助用藥目錄、點評方法及監(jiān)管措施。

1.2.2 輔助用藥監(jiān)管干預措施 ①實行輔助藥物使用數量和金額雙排名月度公示制度，醫(yī)院藥劑科每月對該院輔助藥物用藥量和金額進行雙排序，報藥事管理和藥物治療學委員會對排在前10 位的藥品及其生產廠家進行公示。 ②實行臨床醫(yī)師用藥監(jiān)控月度通報制度，醫(yī)院信息科每月通過HIS 系統(tǒng)，對連續(xù)3 個月排名在第1 位的輔助藥物，要按照其用藥數量和金額進行雙排序，報醫(yī)院藥事管理委員會。藥事管理委員會結合其專業(yè)特點和工作量進行綜合評價，對排在前10 位的醫(yī)師進行內部通報，由醫(yī)院紀檢部門對排名靠前的醫(yī)師實行“誡勉談話”，發(fā)現(xiàn)問題及時予以處理。 ③藥事管理委員會每月通報輔助藥物使用量排名和金額排名并進行分析，連續(xù)3 個月排名在第1 位的輔助藥物，將實行停藥1 個月處理。 再次發(fā)生上述情況，直接進入黑名單，采取控制措施，直至作出淘汰處理。 ④每月對輔助用藥數量排名前5 位的實行限量供應，對連續(xù)多次出現(xiàn)嚴重藥品不良反應的輔助藥物，由藥事管理委員會決定作停藥處理。 ⑤藥事管理委員會每月對輔助藥物使用情況進行動態(tài)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)異常及時通報，對臨床提出預警，并列入重點督查對象；若發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，即實行停藥處理及誡勉談話。⑥涉嫌醫(yī)療投訴的輔助藥物作臨時停藥處理，待做出處理結果后，由藥事管理委員會酌情處理。

臨床藥學辦公室每月點評輔助用藥，點評項目包括①無使用指征用藥；②超適應證用藥；③療程用藥不適宜；④存在重復用藥；⑤超劑量用藥；⑥用法用量不適宜；⑦存在配伍禁忌；⑧溶媒不適宜；⑨超醫(yī)保政策用藥[7]等。 將輔助用藥不合理使用情況納入每月績效考評，通過處方醫(yī)囑聯(lián)席會最終評定后，實施一定的經濟懲罰。建立輔助藥品超常預警干預管理制度，針對單月使用量比上月增幅超過40%（加上增長系數）的藥品和排名居前的藥品進行綜合分析。根據醫(yī)院監(jiān)察科提供對上述藥品使用排名在前5 位出現(xiàn)異動情況的醫(yī)生進行處方醫(yī)囑合理用藥的綜合分析。

監(jiān)察室根據綜合分析的結果，聯(lián)合醫(yī)務科和臨床藥學辦公室對違規(guī)科室和醫(yī)生進行提醒談話，聯(lián)合人事科掛鉤職稱晉升與年終評優(yōu)。

臨床藥師定期參加臨床查房、會診和病歷討論，參與臨床藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出合理化建議，發(fā)放督導整改書。 臨床藥學辦公室開展多種形式的藥學知識培訓，如全院培訓質子泵抑制劑的合理使用，通過《藥訊》、微信平臺、OA 等多種方式，加強臨床醫(yī)生用藥合理性的培訓。

2 結果

2.1 輔助藥品的使用情況分析

輔助用藥的銷售數量和金額比例均明顯低于干預前。 干預后（2019 年）輔助用藥銷售金額較干預前（2016年）下降37.22%，輔助用藥占藥品銷售總金額的比例下降53.74%。 見表1。

表1 監(jiān)管前后該院輔助用藥使用情況

2.2 監(jiān)管前后該院部分科室輔助用藥的銷售金額及排序

該院采取輔助用藥管控措施后，除職業(yè)病科病區(qū)和重癥醫(yī)學科因業(yè)務發(fā)展輔助用藥銷售金額有所增長外，大部分使用輔助用藥的科室輔助用藥銷售金額逐年下降，特別是外科病區(qū)下降較明顯。 見表2。

表2 監(jiān)管前后該院部分科室輔助用藥的銷售金額及排序

2.3 監(jiān)管前后該院藥品使用情況比較

該院采取輔助用藥管控措施后，2016—2018 年藥占比、門診藥占比、住院藥占比、門診處方次均藥品費用和次均住院藥品費用5 個方面均逐步下降，而醫(yī)療收入總費用呈穩(wěn)步上升趨勢。2019 年藥占比、門診藥占比、住院藥占比、門診處方次均藥品費用和次均住院藥品費用均有所上升。 藥學干預前后藥品具體使用情況，見表3。

表3 監(jiān)管前后該院藥品使用情況比較

2.4 輔助用藥醫(yī)囑合格率分析

①丹參川芎嗪注射液用于閉塞性腦血管疾病及其他缺血性心血管疾病,而外科醫(yī)生將其廣泛用于各種因血液循環(huán)不暢引起的疾病屬于適應證不適宜[8-9]，監(jiān)管后外科已不再使用。

②舒血寧注射液（輔料含95%乙醇），聯(lián)用頭孢類抗生素可能引起雙硫侖樣反應，如頭孢美唑3 位側鏈的N-甲硫四唑基與含乙醇制劑聯(lián)合使用可產生雙硫侖樣反應，出現(xiàn)渾濁，顏色為軍綠色[10]。

③還原型谷胱甘肽注射劑，臨床使用存在預防性使用保護腎臟的情況，屬于超說明書使用。

④臨床藥師對全院醫(yī)生進行《合理使用質子泵抑制劑》培訓，質子泵抑制劑無指征預防應激性潰瘍現(xiàn)象、長時間使用現(xiàn)象較監(jiān)管前大幅減少。 奧美拉唑是一種CYP2C19抑制劑，需要考慮到奧美拉唑與通過CYP2C19 進行代謝的藥物間存在的潛在相互作用。在氯吡格雷和奧美拉唑間已經觀察到相互作用，出于預防考慮，不建議奧美拉唑和氯吡格雷合并使用[11]。 通過臨床藥師及時干預，臨床奧美拉唑和氯吡格雷聯(lián)合使用現(xiàn)象已大幅減少。

⑤注射用前列地爾注射液的說明書規(guī)定嚴重心衰患者禁用。 其加重嚴重心衰傾向的原因為：前列地爾雖然有保護心肌細胞，加強心肌收縮力和舒張力，又不影響心率等正性作用，但嚴重心衰患者心肌細胞對前列地爾的反應性可能會很差，這時前列地爾對心臟的正性作用可能會不明顯，而且前列地爾可輕度擴張外周血管，有引起低血壓的潛在可能性，可能會影響有效循環(huán)血量，故而禁用[12]。 處方專項點評中發(fā)現(xiàn)有合并心功能Ⅲ～Ⅳ級患者使用前列地爾注射液的情況,屬于超禁忌證使用。

⑥管控實踐前，質子泵抑制劑存在使用指征不明確，使用療程長，病歷中僅僅記錄嘔吐、惡心就使用，時長最多高達20 d，未能做到可口服不輸注[13]。 中藥注射劑存在超說明書使用、療程長和溶媒、溶媒量選擇不當的問題[14]。 管控實踐后，上述現(xiàn)象有了大幅好轉。

3 討論

自2017 年1 月施行至今，雖然一系列的控制和干預措施改善了部分輔助藥物的不合理使用，但醫(yī)院的輔助藥物管理仍然是一項長期而不懈的工作，需要不斷地探索，總結經驗和教訓方法:①管控措施仍需進一步改善，并有可能存在按下葫蘆浮起瓢的現(xiàn)象，如甲輔助藥物被暫停使用而乙輔助藥物用量激增。②缺乏按照國家要求納入重點監(jiān)控目錄的輔助用藥制定標準化的用藥指南或技術規(guī)范[15]。 ③一些限制的重點監(jiān)控輔助用藥會以復方制劑的形式卷土重來，如復方腦肽節(jié)苷脂。 ④必須加強醫(yī)院信息化建設。處方醫(yī)囑點評必須依靠信息軟件的支持，如處方醫(yī)囑抽樣、數據精準處理等，才能使處方醫(yī)囑點評工作事半功倍[16]。 還可以通過設定輔助藥物處方權限，借鑒抗菌藥物三級管理模式納入電子病歷信息系統(tǒng)，進行后臺控制。

綜上所述，輔助用藥的管控需要多個部門長期的共同努力和臨床醫(yī)生自覺合理用藥意識的提高。建立一個有效和完整的輔助藥物管理和監(jiān)控系統(tǒng)不僅有利于醫(yī)院的臨床合理使用藥物，而且還可以大大節(jié)省國家的醫(yī)療費用和促進醫(yī)療改革的順利發(fā)展。