焦杰，李浩，楊俊濤

（慶陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

胸腰椎骨折脫位在臨床中較為常見，其屬于不穩(wěn)定型骨折，多為前中后三柱損傷，且多傷及關(guān)節(jié)突處。該病嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者椎間盤、椎弓根、關(guān)節(jié)突等部位發(fā)生斷裂，損傷馬尾神經(jīng)組織，破壞脊柱穩(wěn)定性，影響神經(jīng)功能[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，多種固定術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，其中后路手術(shù)因具有出血少、損傷小等優(yōu)勢(shì)，成為胸腰椎骨折脫位的最佳治療手段。短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)屬于既往常用手段，其可將骨折處完好復(fù)位，但單一使用缺少前柱支撐，易增加內(nèi)固定應(yīng)力，出現(xiàn)內(nèi)固定失效及斷裂、椎體高度丟失、損傷神經(jīng)組織，故應(yīng)用效果存在一定局限性。而采用長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定并于椎間隙內(nèi)置入椎間融合器、自體及異體骨組織可增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)脊柱序列恢復(fù)，利于傷椎愈合，且可減少神經(jīng)損傷[3]。本研究旨在探討胸腰椎骨折脫位患者采用后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合對(duì)其神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年12月至2018年7月收治的60例胸腰椎骨折脫位患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組（n=28）與觀察組（n=32）。對(duì)照組男15 例，女13例；年齡22～69歲，平均年齡（44.42±6.48）歲；其中高處墜落傷 4 例，車禍撞傷 18 例，砸傷 6 例。觀察組男 18 例，女 14例；年齡23～70歲，平均年齡（45.36±6.81）歲；其中高處墜落傷5例，車禍撞傷20例，砸傷7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X 線或CT 確診為胸腰椎骨折脫位；②年齡均＞18歲；③均伴有神經(jīng)功能損傷及運(yùn)動(dòng)障礙；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②伴有先天性心臟疾??；③脊柱畸形；④肝腎功能嚴(yán)重障礙。

1.3 方法 兩組入院后均完善X 線、CT、MRI 及血液等相關(guān)檢查項(xiàng)目，并實(shí)施抗感染、止痛等對(duì)癥治療措施。手術(shù)選用全麻方式，實(shí)施氣管插管，術(shù)前開放患者靜脈通道。對(duì)照組行長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，指導(dǎo)患者行仰臥位姿勢(shì)，于其髂前、上胸部墊置軟枕，使腹部懸空，采用C型臂X線機(jī)透視機(jī)觀察骨折部位，并定位其骨折處；將骨折椎體作為切口中心，于正中處做切口，逐層分離后，充分暴露傷椎上下方相鄰一個(gè)椎體、關(guān)節(jié)突、椎板、橫突；確定螺釘進(jìn)針處，并將定位針置于進(jìn)針處，于透視機(jī)下觀察導(dǎo)針方向，滿意后，攻絲并依次置入椎弓根釘；置入完畢后，采用全椎板切除方式對(duì)患處進(jìn)行減壓，切除部分關(guān)節(jié)突，并進(jìn)行撬撥，復(fù)位脫位椎體；其后預(yù)彎鈦合金棒，并放置于椎弓根上，適當(dāng)撐開角度后，提拉脫位椎體，于透視機(jī)下觀察復(fù)位情況，滿意后使用鎖固釘棒鏈接，并安裝連接桿。觀察組行后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)，置擺體位、定位骨折處后，以傷椎為中心，于其后正中做切口，充分暴露上下相鄰各兩個(gè)椎體的棘突、關(guān)節(jié)突、椎板；將對(duì)硬膜囊產(chǎn)生壓力的椎體棘突及椎板切除，于C型臂透視機(jī)觀察下，于骨折脫位間隙上下各兩個(gè)椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘，同時(shí)行后路椎板切除椎管減壓、切除脫位椎間隙纖維環(huán)、摘除脫位椎間隙內(nèi)髓核組織、清除上下軟骨終板；選取合適椎體間融合器，將骨屑置于其內(nèi)，并將備用小骨塊置于融合器前方并打壓充實(shí)椎間隙，其后將融合器推置于椎間隙內(nèi)；探查硬膜囊、神經(jīng)無張力后，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行加壓，對(duì)脫位椎體進(jìn)行復(fù)位，并鎖緊椎弓根釘棒系統(tǒng)，最后沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合切口。術(shù)后兩組均予以抗生素及甘露醇等藥物治療，并進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。兩組均進(jìn)行12個(gè)月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) ①于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月，對(duì)兩組患者行X線檢查，測(cè)量傷椎高度及脊柱后凸成角。②參照Frankel脊髓神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估兩組神經(jīng)功能，其共分為5個(gè)等級(jí)，A級(jí)：損傷處以下無深淺感覺，肌肉運(yùn)動(dòng)功能喪失；B級(jí)：損傷平面以下僅存在骶區(qū)感覺，無深淺感覺；C級(jí)：損傷處以下不存在有用功能，僅存在某些肌肉反應(yīng)；D 級(jí)：可扶拐行走，損傷處以下存在不完全肌肉功能；E級(jí)：存在病理反射，大小便功能、肌肉功能、深淺感覺良好。③統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況，如神經(jīng)根性疼痛、腦脊液漏出等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組傷椎高度比值、脊柱后凸成角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12個(gè)月，兩組傷椎高度比值高于術(shù)前，脊柱后凸成角低于術(shù)前，且觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后12個(gè)月組別對(duì)照組（n=28）觀察組（n=32）t值P值對(duì)照組（n=28）觀察組（n=32）t值P值傷椎高度比值（%）51.46±2.45 51.50±2.52 0.062 0.951 86.47±2.15a 93.41±2.63a 11.089 0.000脊柱后凸成角（°）24.16±3.41 24.23±3.49 0.078 0.938 9.74±1.60a 2.38±1.03a 21.446 0.000

2.2 兩組神經(jīng)功能比較 觀察組神經(jīng)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組腦脊液漏出、神經(jīng)根性疼痛發(fā)生例數(shù)各為3 例、2 例，總發(fā)生率為17.86%（5/28），觀察組腦脊液漏出、神經(jīng)根性疼痛發(fā)生例數(shù)各為1 例、1 例，總發(fā)生率為6.25%（2/32）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.988，P=0.162）。

3 討論

胸腰椎骨折脫位在臨床中較為常見，其主要以椎體骨折、成角移位、椎體移位為特征，若不及時(shí)復(fù)位患處，易損傷脊柱穩(wěn)定性及神經(jīng)功能，影響生活質(zhì)量。目前手術(shù)治療方式是臨床治療胸腰椎骨折脫位最佳手段，其中后入路因具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、技術(shù)成熟等優(yōu)勢(shì)而被臨床廣泛應(yīng)用。

臨床研究顯示，經(jīng)椎弓根復(fù)位系統(tǒng)具有固定性強(qiáng)、三維空間復(fù)位等優(yōu)勢(shì)，可將胸腰椎骨折脫位處完好復(fù)位，恢復(fù)患者脊柱穩(wěn)定性，療效較好，但既往采用的短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)僅采用少量螺釘固定骨折處，且未融合椎間隙，易導(dǎo)致術(shù)后脊柱發(fā)生塌陷現(xiàn)象，導(dǎo)致腦脊液漏出，內(nèi)固定失效及斷裂，應(yīng)用效果有限，因此，術(shù)中進(jìn)行椎間融合對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性，提高臨床療效具有重要作用[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組傷椎高度比值、脊柱后凸成角及神經(jīng)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療可促進(jìn)傷椎恢復(fù)，提高患者神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因在于，椎弓根周圍皮質(zhì)較為緊密，而其中心部位為薄層松質(zhì)骨，將螺釘從中心處置入，可為脊柱提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)于椎弓根兩側(cè)置入的螺釘，可與中心處螺釘組成穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)，進(jìn)而維持脊柱穩(wěn)定性，且對(duì)傷椎進(jìn)行長(zhǎng)階段內(nèi)固定，可減輕損傷階段載荷力，使脊柱穩(wěn)定性更加牢靠，進(jìn)而利于傷椎恢復(fù)[7-8]。此外，于椎間隙內(nèi)置入椎間融合器，可分擔(dān)椎間軸向壓力，維持椎體間高度，且其可與椎弓根復(fù)位系統(tǒng)相互配合，使結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)固，同時(shí)減弱單一懸吊的應(yīng)力作用，進(jìn)而降低傷椎高度缺失，減少神經(jīng)組織損傷，避免神經(jīng)根性疼痛發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[9-10]。由此可見，將后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)與椎間融合聯(lián)合使用可增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，利于傷椎恢復(fù)，但于手術(shù)期間應(yīng)注意神經(jīng)組織，避免損傷硬脊膜及神經(jīng)根。

綜上所述，胸腰椎骨折脫位患者采用后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合治療有利于傷椎愈合，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。