章煒杰，謝樹(shù)波，蔡瑋

（潮州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 潮州 521000）

基底節(jié)出血為臨床中常見(jiàn)顱內(nèi)出血類型之一，多數(shù)患者為高血壓引起，隨著生活水平提高、高血壓發(fā)病率升高，基底節(jié)出血發(fā)病率隨之升高，對(duì)患者生活、健康造成嚴(yán)重影響。中等量基底節(jié)出血指基底節(jié)出血量在3～60 mL間，出血對(duì)腦組織和神經(jīng)造成壓迫性損傷，如不能及時(shí)清除血腫，可繼發(fā)性引起顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)壓增加，增加腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命[1-2]。手術(shù)清除血腫為目前臨床中治療中等量基底節(jié)腦出血重要方法，鉆孔引流術(shù)、開(kāi)顱手術(shù)為兩種常見(jiàn)手術(shù)方式，兩者各有治療優(yōu)缺點(diǎn)。本研究旨在探究?jī)煞N手術(shù)方式在中等量基底節(jié)腦出血患者中治療效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年2 月至2019 年3 月本院收治的中等量基底節(jié)出血患者40 例作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，n=20）和干預(yù)組（顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，n=20），兩組患者性別、年齡、血腫量及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照顱腦CT 或MR 檢查，確切診斷為基底節(jié)腦出血，并計(jì)算出血量在30～60 mL；②評(píng)估后，患者均有小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)手術(shù)指征；③向患者和家屬講解手術(shù)方法、干預(yù)措施，獲得患者和家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管嚴(yán)重疾病，肝腎肺功能嚴(yán)重障礙患者；②合并非基底節(jié)區(qū)域腦出血患者；③腦疝形成患者；④顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、煙霧病、顱腦血管淀粉樣病變、顱腦腫瘤等其他顱內(nèi)疾病患者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 傳統(tǒng)組患者實(shí)施傳統(tǒng)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，根據(jù)CT檢查提示最大血腫量投射到顱腦平面位置，平行于外側(cè)裂做切口，達(dá)到顱骨，鉆孔，咬骨鉗將鉆孔擴(kuò)大到2～3 cm，形成小骨窗口，切開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下，用吸引器、雙極電凝將顳上回大腦皮質(zhì)切開(kāi)約1 cm大小，用雙極電凝、吸引器將血腫仔細(xì)清除干凈，邊清除邊止血，同時(shí)采用明膠海綿輔助壓迫止血，術(shù)畢，放置引流管。干預(yù)組實(shí)施顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，患者側(cè)臥位，局部浸潤(rùn)麻醉，顳部做長(zhǎng)約4 cm手術(shù)切口，切開(kāi)頭皮、顳肌，牽引器將組織撐開(kāi)，顱骨鉆孔，咬骨鉗適當(dāng)將鉆孔擴(kuò)大，切開(kāi)硬膜，取引流管垂直插入，插入預(yù)先預(yù)訂深度，回抽見(jiàn)血腫后確定引流位置恰當(dāng)，連接引流袋，7F 絲線固定，顱骨縫隙位置填充明膠海綿，覆蓋無(wú)菌紗布，術(shù)畢，復(fù)查顱腦CT，根據(jù)CT 結(jié)果確定是否注入尿激酶。兩組患者術(shù)后積極控制顱內(nèi)壓，預(yù)防顱內(nèi)感染，營(yíng)養(yǎng)顱腦神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：收集和比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)。②神經(jīng)功能、日常生活能力：治療前及治療14 d，用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究卒中量表（NIHSS）、Barthel 指數(shù)對(duì)患者神經(jīng)功能和日常生活能力進(jìn)行評(píng)分。NIHSS：對(duì)患者意識(shí)、視野、凝視功能、四肢運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、感覺(jué)等進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[3]。Barthel 指數(shù)：對(duì)患者進(jìn)食、大便控制、轉(zhuǎn)移、修飾等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示生活能力越高[4]。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 與傳統(tǒng)組比較，干預(yù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別傳統(tǒng)組干預(yù)組t值P值例數(shù)20 20手術(shù)時(shí)間（min）73.2±13.5 58.9±11.6 3.593 0.001術(shù)中出血量（mL）121.3±25.4 32.6±6.8 15.086 0.000住院時(shí)間（d）18.5±3.2 16.4±2.5 2.313 0.026

2.2 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力比較 治療前，兩組NIHSS、Barthel評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療14 d，兩組NIHSS指數(shù)降低，Barthel指數(shù)評(píng)分升高，但干預(yù)組患者改變程度更顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力評(píng)分比較（±s，分）

注：與傳統(tǒng)組治療前比較，aP＜0.05；與干預(yù)組治療前比較，bP＜0.05

組別傳統(tǒng)組干預(yù)組t值P值例數(shù)20 20 NIHSS治療前23.2±3.5 22.9±3.9 0.256 0.799治療14 d 16.9±2.9a 13.1±2.5b 4.439 0.000 Barthel指數(shù)治療前53.6±12.1 52.9±12.8 0.178 0.860治療14 d 63.1±9.8a 74.6±10.2b 3.636 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組顱內(nèi)感染發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

中等量基底節(jié)出血患者，對(duì)基底節(jié)區(qū)域顱腦組織造成一定壓迫，可引起腦組織水腫、增加顱內(nèi)壓，對(duì)腦組織和神經(jīng)造成繼發(fā)性損傷，引起肢體偏癱、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語(yǔ)等[5-6]。血腫清除為臨床中治療中等量基底節(jié)出血主要方法，手術(shù)為重要治療方式，臨床中選擇創(chuàng)傷小、療效顯著手術(shù)方式，對(duì)提高患者臨床療效，改善患者預(yù)后有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，鉆孔引流術(shù)治療中等量基底節(jié)出血患者，相對(duì)傳統(tǒng)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，可縮短患者手術(shù)治療時(shí)間、減少術(shù)中出血量和住院時(shí)間（P＜0.05）。鉆孔引流術(shù)采用引流管通過(guò)引流方式清除血腫，避免直接在顱內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，簡(jiǎn)化手術(shù)操作流程，降低對(duì)患者造成手術(shù)創(chuàng)傷，減輕對(duì)顱腦正常組織造成手術(shù)治療創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，鉆孔引流術(shù)治療患者能改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力（P＜0.05）。腦組織和神經(jīng)損傷程度對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、日常生活恢復(fù)有重要價(jià)值，鉆孔引流術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)可減輕對(duì)顱腦組織創(chuàng)傷，進(jìn)而協(xié)助提高患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力。有學(xué)者比較鉆孔引流術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)顱在高血壓基底節(jié)出血患者中治療效果，同樣得出鉆孔引流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況更佳[7-8]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)可增加患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率（P＜0.05）。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)需要直接在顱內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，且對(duì)患者造成手術(shù)創(chuàng)傷更大，進(jìn)而增加術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，中等量基底節(jié)出血患者采用顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)治療，相對(duì)傳統(tǒng)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，能降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，具有更顯著臨床療效和更高安全性。