趙瑞，袁德利，孫德俊

（1.營(yíng)口市中醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 115000；2.中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110000）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可用于治療多種髖部疾病[1]，涉及多種手術(shù)入路，外側(cè)手術(shù)入路有視野清晰、方便準(zhǔn)確安放假體等優(yōu)點(diǎn)[2]，但切口長(zhǎng)，局部損傷和術(shù)中出血嚴(yán)重，術(shù)后假體易脫位等[3]，因此，臨床中開始逐漸采用微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因其具有對(duì)組織損傷小且出血少，可保留關(guān)節(jié)囊，增加患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定度的優(yōu)點(diǎn)[4]，但其因手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)視野受限、術(shù)中安放假體難度大，存在增加股骨骨折、假體位置不良等缺點(diǎn)[5]。前外側(cè)微創(chuàng)入路是微創(chuàng)手術(shù)的一種常見入路，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)該手術(shù)入路的相關(guān)報(bào)道較少[6]，因此。本研究旨在探討分析前外側(cè)微創(chuàng)入路與后外側(cè)常規(guī)入路對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月本院收治的108例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。其中男62例，女46例；年齡 62～78 歲，平均（67.9±6.2）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（24.9±3.1）kg/m2，骨折類型：股骨頭缺血壞死者62例，股骨頸骨折GardenⅢ、Ⅳ型24例，骨關(guān)節(jié)炎22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為初次全髖關(guān)節(jié)置換；BMI 均＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往已存在髖關(guān)節(jié)外傷疾病者；存在糖尿病、認(rèn)知功能障礙者；下肢靜脈瓣功能不全者；血友病者；已行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)再次返修者；存在其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病對(duì)手術(shù)不能耐受者；存在髖關(guān)節(jié)置換禁忌證者。根據(jù)入院先后順序，分為觀察組與對(duì)照組，2015 年1 月至2016 年6 月入院的患者作為對(duì)照組（n=54）；2016 年 7 月至 2017 年 12 月納入院的患者作入為觀察組（n=54）。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 兩組全髖關(guān)節(jié)生物假體及相關(guān)器械均購(gòu)自Zimmer公司，患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)均于同一組醫(yī)師完成。

對(duì)照組采用后外側(cè)常規(guī)入路，患者取側(cè)臥位，在大轉(zhuǎn)子后的1/3處，在患肢側(cè)下肢做一縱軸切口，之后逐層顯露，將部分外旋肌群切斷后，將髖關(guān)節(jié)囊顯露出來，之后行磋磨髖關(guān)臼及股骨側(cè)手術(shù)。

觀察組采用前外側(cè)微創(chuàng)入路，患者取側(cè)臥位，固定后將骨盆進(jìn)行固定，使患側(cè)在上，讓術(shù)者站立于患者的前方，從股骨大轉(zhuǎn)子前緣向髂前上棘后方做9 cm切口，切開皮膚、深筋膜，觸摸到臀中肌前緣后行鈍性分離，之后沿闊筋膜張肌間隙、臀中肌進(jìn)入，待前方顯露關(guān)節(jié)囊后，外旋外展下肢，將2個(gè)Hofmann 拉鉤分別置入股骨頸上方、下方，以關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)為基地，做一U 形切口，之后將關(guān)節(jié)囊打開，置入Hofmann 拉鉤，在股骨頭下截骨，患肢行外旋，對(duì)殘余的股骨頸行低位截骨，骨塊取出、手術(shù)床移除后使下肢處于內(nèi)收、屈曲、外旋體位，小腿與地面垂直放于無菌袋。

兩組術(shù)后均靜脈滴注阿洛西林鈉，每天2次，持續(xù)2～3 d，術(shù)后穿丁字鞋，置于外展位15°處進(jìn)行固定，引流管于術(shù)后2～3 d拔出，術(shù)后24 h時(shí)患者口服利伐沙班10 mg，每天1次，進(jìn)行抗凝，持續(xù)5周時(shí)間，術(shù)后第3天，對(duì)患者的患側(cè)拍攝髖關(guān)節(jié)正位X線片，行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第7天可逐漸下床且用助行器輔助行走。術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍術(shù)期指標(biāo)；②比較兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況；③比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個(gè)月及術(shù)后1 年的Harris評(píng)分，Harris 評(píng)分可用于評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能和髖關(guān)節(jié)置換的效果，評(píng)分越高，提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后臥床時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)54 54術(shù)后臥床時(shí)間（d）2.1±0.6a 3.3±0.8手術(shù)時(shí)間（min）88.5±21.5a 74.1±22.6術(shù)中出血量（mL）301.5±51.8a 361.8±55.9

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組Harris 評(píng)分比較 術(shù)后3 d，觀察組Harris 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組Harris評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組Harris評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)54 54術(shù)前31.2±8.9 31.5±9.2術(shù)后3 d 83.1±21.5a 76.9±22.3術(shù)后6個(gè)月88.5±24.6 87.9±25.1術(shù)后1年90.2±29.8 90.5±31.0

3 討論

自1996 年報(bào)道微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)以來，傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的改良術(shù)后包括Hardinge入路、Gibson入路，但僅使皮膚切口縮小，對(duì)皮下組織損傷程度無明顯改善[7]。另外，雙切口入路或前外側(cè)微創(chuàng)入路強(qiáng)調(diào)從肌肉間隙進(jìn)入，不破壞對(duì)外旋段肌、臀中肌，其中前外側(cè)微創(chuàng)入路多利用闊筋膜張肌間隙和臀中肌前緣，從髖關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行進(jìn)入[8]，有文獻(xiàn)[9]研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)患者的手術(shù)切口較小，且對(duì)軟組織損傷較輕，使得術(shù)后功能恢復(fù)較為迅速，但其也存在假體位置不良、股骨側(cè)假體植入困難等缺點(diǎn)，且對(duì)肥胖患者的手術(shù)難度較大，使其應(yīng)用受到一定限制，因此，本研究具體分析后外側(cè)常規(guī)入路及前外側(cè)微創(chuàng)入路對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的療效，以期為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后臥床時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，表明前外側(cè)微創(chuàng)入路對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)較外側(cè)常規(guī)入路快，主要是由于前外側(cè)微創(chuàng)入路對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后損傷較小，且切口小，且對(duì)患者的軟組織損傷輕，從而降低患者術(shù)后的臥床時(shí)間，減少出血量[10]；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，主要是由于前外側(cè)微創(chuàng)入路操作較復(fù)雜，具有一定的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者要熟練掌握該手術(shù)，需要一定的時(shí)間，因此本研究中前外側(cè)微創(chuàng)入路的手術(shù)時(shí)間較后外側(cè)常規(guī)入路長(zhǎng)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%，低于對(duì)照組的7.4%，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少于對(duì)照組，主要是由于其可保留髖關(guān)節(jié)后方的外旋短肌及關(guān)節(jié)囊，有利于減少術(shù)后假體脫位發(fā)生情況；同時(shí)，對(duì)機(jī)體損傷小，降低了切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)情況，但兩組比較無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究病例較少有關(guān)。觀察組術(shù)后3 d的Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明前外側(cè)微創(chuàng)入路對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后短期髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度優(yōu)于后外側(cè)常規(guī)入路，可能與其切口小，對(duì)機(jī)體軟組織損傷輕，術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。行前外側(cè)微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，易發(fā)生股骨及大轉(zhuǎn)子骨折，術(shù)中在松解軟組織及關(guān)節(jié)囊時(shí)需徹底，術(shù)中需盡量避免強(qiáng)行暴露股骨端[11-12]。

綜上所述，與后外側(cè)常規(guī)入路比較，前外側(cè)微創(chuàng)入路可提高患者縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，患者短期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組，但其所用手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此，對(duì)于復(fù)雜病例，采用前外側(cè)微創(chuàng)入路優(yōu)勢(shì)不明顯。本研究病例較少，未來有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行下一步分析。