范彬，梅孟雪，黃芬，梅贛紅

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院PICC門診，江西 南昌 330006）

靜脈穿刺困難患者由于穿刺難度大，多需借助血管可視化技術(shù)來提高一針穿刺成功率。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）最新修訂的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016年）》中明確指出，針對(duì)有較差靜脈條件的患者，在實(shí)施靜脈治療時(shí)，可借助靜脈顯像技術(shù)提高一針穿刺成功率[1]。有報(bào)道[2]指出，對(duì)于靜脈穿刺困難患者，基于超聲引導(dǎo)下，采用外周靜脈留置針穿刺技術(shù)，可顯著提高一針穿刺成功率（73%～82%）。既往多采用盲穿法進(jìn)行穿刺操作，但由于肉眼難以準(zhǔn)確分辨外周靜脈，因此，穿刺難度較大，且還會(huì)給患者帶來身心傷害。而超聲能準(zhǔn)確分辨血流，且還能清晰的顯示血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，以及距離皮膚的深度、走向、彈性等情況，無(wú)論是在定位血管方面，還是在引導(dǎo)穿刺方面，均有積極作用。本研究針對(duì)在本院行靜脈穿刺老年患者，探討超聲引導(dǎo)留置針技術(shù)進(jìn)行穿刺的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年3月在本院接受住院治療的200例靜脈穿刺困難患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各100例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)前臂淺靜脈血管分級(jí)，均為Ⅲ級(jí)[3]；年齡≥60 歲；可觸及淺表靜脈≤2 條；輸液治療史留置針留置時(shí)間≤2 d；對(duì)本研究知情同意；無(wú)需中心血管通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上腔靜脈完全壓迫綜合征；輸注發(fā)泡劑、滲透壓＞900 mosmol/L、pH 值＞9 或＜5，及腸外營(yíng)養(yǎng)含10%葡萄糖（GS）和/或5%蛋白質(zhì)者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者穿刺均由同一名靜脈治療專科護(hù)士（經(jīng)培訓(xùn)的PICC ?？谱o(hù)士）進(jìn)行穿刺，留置針均選用BD 飛瑪24G 留置針，且均將前臂靜脈作為穿刺部位，整個(gè)操作過程均依據(jù)ANTT無(wú)菌非接觸技術(shù)進(jìn)行。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)盲穿法進(jìn)行穿刺：①物品準(zhǔn)備。包括透明貼膜（6 cm×8 cm）、留置針、壓脈帶、洗必泰消毒液、無(wú)菌手套。②患者準(zhǔn)備?；颊叱势教晌?，外展手臂呈90°，充分暴露前臂，于肘上約2 cm處扎壓脈帶。③評(píng)估。借助肉眼觀察及手指觸摸，選取可穿刺靜脈。④消毒。用洗必泰消毒液進(jìn)行消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒對(duì)置管側(cè)手臂的整前臂（連續(xù)3遍）。⑤鋪巾。將無(wú)菌治療巾鋪在手臂下，并將無(wú)菌洞巾鋪于手臂上。⑥穿刺。穿刺者戴專門的無(wú)菌手套，左手將皮膚繃緊，而右手拿留置針進(jìn)行穿刺，當(dāng)有回血后，壓低角度，將留置針?biāo)腿?～2 cm，一邊退針芯，一邊送入余下留置針外套管。⑦對(duì)留置針有無(wú)在血管內(nèi)進(jìn)行判斷。對(duì)導(dǎo)管當(dāng)中有無(wú)靜脈血回流進(jìn)行回抽觀察，并觀察其通暢程度。⑧貼膜固定。

1.2.2 觀察組 采用超聲引導(dǎo)下留置針穿刺法：①物品準(zhǔn)備。SonoSite 便攜式血管超聲儀1 臺(tái)、探頭無(wú)菌透明套、BD24G 留置針、無(wú)菌手套、洗必泰消毒液、透明貼膜（6 cm×7 cm）、無(wú)菌耦合劑、壓脈帶。②患者準(zhǔn)備同對(duì)照組。③評(píng)估。使用B超評(píng)估與選擇合適置管靜脈。④消毒、鋪巾均同對(duì)照組。⑤穿刺。助手（戴無(wú)菌手套）向下對(duì)穿刺點(diǎn)下方約5 cm處皮膚進(jìn)行繃緊，對(duì)于穿刺者，左手拿無(wú)菌探頭，將靶靜脈橫截面予以鎖定，右手拿留置針，沿中心線且以20°～30°的角度進(jìn)行穿刺，當(dāng)觀察到血管內(nèi)針尖樣亮點(diǎn)后，細(xì)致觀察回血情況，當(dāng)見回血后，將探頭棄去，角度壓低，一邊退針芯，一邊送入余下留置針外套管。⑥判斷留置針有無(wú)在血管內(nèi)。成功置管后，通過如下方法判斷置管成功與否：觀察導(dǎo)管中是否存在靜脈血回流以及其通暢程度；沿靜脈走向，用超聲對(duì)穿刺針于探頭長(zhǎng)軸位成像進(jìn)行探查，能比較直觀明確導(dǎo)管是否位于血管內(nèi)；脈沖式注射0.9%氯化鈉溶液，于超聲成像中，對(duì)導(dǎo)管尖端水流影像進(jìn)行細(xì)致觀察。⑦貼膜固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①穿刺次數(shù)。以針尖進(jìn)入皮膚到退出皮膚為1 次。②留置針留置時(shí)間。記錄從成功置入留置針到拔除留置針的時(shí)間。③靜脈炎發(fā)生率。采用V.I.PScore可視靜脈評(píng)分法統(tǒng)計(jì)兩組靜脈炎發(fā)生率。④非計(jì)劃拔管率。治療未結(jié)束但不能正常使用而拔除的導(dǎo)管為非計(jì)劃拔管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺次數(shù)、留置針留置時(shí)間比較 觀察組穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，留置針留置時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組穿刺次數(shù)、留置針留置時(shí)間比較（±s）

表2 兩組穿刺次數(shù)、留置針留置時(shí)間比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)100 100穿刺次數(shù)（次）1.0±0.2 1.3±0.7 2.71＜0.05留置針留置時(shí)間（h）37.6±23.6 71.6±39.2 10.67＜0.05

2.2 兩組非計(jì)劃拔管、靜脈炎發(fā)生率比較 觀察組非計(jì)劃拔管率、靜脈炎發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組非計(jì)劃拔管、靜脈炎發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段，靜脈留置針已成為廣泛應(yīng)用的輸液穿刺工具；需要指出的是，外周靜脈條件的好壞，對(duì)穿刺成功與否起到?jīng)Q定作用。部分患者由于各種因素影響，靜脈條件較差，如長(zhǎng)期輸液、水腫、肥胖等，除增加穿刺難度外，還會(huì)增加患者痛苦[4-5]。近年來，超聲引導(dǎo)下留置針技術(shù)穿刺成功率較高、并發(fā)癥發(fā)生率較低，受到醫(yī)生的歡迎及患者的認(rèn)可[6-8]。

靜脈穿刺過程中采用超聲引導(dǎo)，其總體內(nèi)容如下：①評(píng)估。借助超聲技術(shù)評(píng)估血管條件，如距皮膚之間的深度、走向，靜脈內(nèi)徑以及管腔狹窄與否等，從而選擇相匹配的留置針，防止盲目性的選擇靜脈而造成穿刺失敗，增加患者痛苦[9-11]。②穿刺時(shí)的實(shí)時(shí)引導(dǎo)。需要指出的是，導(dǎo)管尖端位置的正確與否，是確保靜脈留置成功與否的基本條件。依據(jù)超聲圖像進(jìn)行定位，對(duì)最合適穿刺方向、角度加以明確，并于直視下，將穿刺針快速置入血管腔中，避免針尖進(jìn)入管腔過深或過淺而造成穿刺失敗[12-14]。③操作后予以確認(rèn)。在穿刺置管后，超聲成像能對(duì)穿刺成功與否進(jìn)行準(zhǔn)確、置管判斷[15-17]。另外，靜脈留置針型號(hào)的型號(hào)會(huì)對(duì)導(dǎo)管的保留時(shí)間起直接影響。在對(duì)輸液速度不造成影響的條件下，選擇短、細(xì)的留置針為宜，有助于降低靜脈炎發(fā)生率及延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間[18-21]；本研究采用的是BD 飛瑪24G 留置針，能較好的滿足上述要求。本研究結(jié)果顯示，觀察組留置針留置時(shí)間明顯短于對(duì)照組，靜脈炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明基于此種留置針下的超聲留置針技術(shù)，可預(yù)防靜脈炎發(fā)生，且還能延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，觀察組穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組（P＜0.05）。由于在超聲輔助下，可使整個(gè)穿刺置管變得更為清晰，因而多數(shù)患者均能一次性成功；另外，由于置管直接觀察管腔狹窄與否，明確靜脈內(nèi)徑、走向以及距皮膚的深度等，因而可以保證引流通暢，降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率。

綜上所述，將超聲引導(dǎo)下留置針技術(shù)應(yīng)用于老年穿刺困難患者，不僅能減少穿刺數(shù)，縮短置管時(shí)間，還能減少非計(jì)劃拔管以及靜脈炎的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。