袁晶，張曉冬，康健

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116011；2.臨沂市中心醫(yī)院急診科，山東 臨沂 276400）

我國肝硬化的發(fā)病率及死亡率逐年增高，大多數(shù)為肝炎后肝硬化。肝硬化晚期常出現(xiàn)腹水等門脈高壓及肝功能損害表現(xiàn)。SBP是肝硬化腹水患者常見的嚴重并發(fā)癥，預后極差，是終末期肝病患者的重要死亡原因之一[1]。隨著對SBP早期診斷和治療水平的不斷提高，其病死率有所下降，但由于大多數(shù)SBP無任何癥狀或典型的臨床表現(xiàn)，從而易導致漏診[2-3]。因此，SBP的早期診斷是降低其發(fā)病率和病死率的關鍵。目前臨床診斷SBP 常用PCT、CRP 及腹水培養(yǎng)等，但上述檢測存在許多局限性[4-8]。Presepsin作為膿毒癥診斷的新型生物標志物，對膿毒癥的診斷有較高的敏感性及特異性，與PCT、CRP等傳統(tǒng)炎性指標相比體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性[9-14]，但目前Presepsin 在肝硬化患者伴感染的診斷研究仍較少，且Presepsin 對SBP 的診斷價值尚不明確。本研究旨在探討Presepsin在SBP患者中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2017年10月大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科和感染科收治的符合肝硬化和SBP診斷標準的患者63例作為研究對象，根據(jù)疾病類型分為SBP組（n=21）、肝硬化腹水組（n=22）和單純肝硬化組（n=20），后兩組患者根據(jù)Child-Pugh評分進一步分為A級組（n=20）、B級組（n=13）和C級組（n=9）；同時，選取健康志愿者作為對照組（n=48）。本研究經(jīng)大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準?；颊呋蚣覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

納入標準：①肝功能減退和門靜脈高壓同時存在；②影像學所見肝硬化的征象（包括超聲、CT、MRI）；③肝活檢見假小葉形成；④癥狀（低熱/腹脹/腹痛/腹水增長迅速）+體征（不同程度的全腹壓痛和腹膜刺激征）+腹水檢查（外觀渾濁、生化及鏡檢提示為滲出性/腹水培養(yǎng)出致病菌）。肝硬化診斷標準符合：①+②；③；自發(fā)性細菌性腹膜炎診斷符合：肝硬化診斷標準+④。對照組納入標準：既往體健，無基礎疾病，6 個月內(nèi)未服用任何藥物及未接受任何治療者。排除標準：①年齡＜18 歲；②妊娠或哺乳期女性；③接受化療者；④目前或前3個月內(nèi)接受免疫抑制劑治療者；⑤HIV；⑥腎功能不全，或行CRRT 治療者；⑦心源性、血管源性、腎源性、營養(yǎng)不良性及結核性等引起的門脈高壓性腹水者；⑧入院1 周前服用抗生素治療者。

1.2 方法 入院第1天無菌條件下采集患者外周靜脈血3 mL注入真空采血管，檢測血中Presepsin（PATHFAST 化學發(fā)光免疫測定分析儀，日本三菱化學醫(yī)藥公司），所用測定試劑均選用原廠家儀器配套試劑。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；繪制受試者工作特征曲線（ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（AUC）確定Presepsin對SBP患者的診斷價值，并確定最佳截斷點，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較 各組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 各組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data in each group

2.2 各組Presepsin比較 SBP組Presepsin明顯高于肝硬化腹水組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；肝硬化腹水組高于肝硬化組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；SBP組、肝硬化腹水組及單純肝硬化組Presepsin均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 各組Presepsin比較（±s）Table 2 Comparison of Presepsin in each group(±s)

表2 各組Presepsin比較（±s）Table 2 Comparison of Presepsin in each group(±s)

注：與肝硬化腹水組比較，aP＜0.05；與單純肝硬化組比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05

指標Presepsin（pg/mL）SBP組1 045.1±357.2ac肝硬化腹水組459.5±161.8bc單純肝硬化組316.4±95.8c對照組190.1±78.9

2.3 Presepsin對SBP的診斷價值 Presepsin的曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.842（95%CI為 0.72～0.964），且當截斷值為520.0 pg/mL 時，靈敏度為85.7%，特異性為77.3%，見圖1。

圖1 Presepsin對SBP診斷價值的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of presepsin for diagnostic value of SBP

2.4 Presepsin水平與肝硬化患者Child-Pugh評分的關系Presepsin水平隨Child-Pugh分級的增高而升高（P＜0.05），見表3。

表3 Child-Pugh分級與Presepsin水平的關系（±s）Table 3 The relationship between Child-Pugh classification and presepsin level(±s)

表3 Child-Pugh分級與Presepsin水平的關系（±s）Table 3 The relationship between Child-Pugh classification and presepsin level(±s)

注：與A級比較，aP＜0.05；與B級比較，bP＜0.05

Child-Pugh分級A級B級C級例數(shù)20 13 9 Presepsin（pg/mL）339.9±168.7 386.2±171.8a 462（316，1 260）ab Child-Pugh評分（分）4.7±0.9 7.9±0.8 11.0±1.4

3 討論

肝硬化腹水為肝硬化病情進展過程中嚴重的并發(fā)癥之一，而SBP 是肝硬化腹水患者終末期的重要死亡原因之一。腹水是細菌良好的培養(yǎng)基，且多數(shù)肝硬化患者免疫力下降，腸腔內(nèi)細菌移位，導致肝硬化腹水患者出現(xiàn)SBP，其發(fā)生率為27%，有SBP 病史的肝硬化患者12 個月內(nèi)SBP 復發(fā)率高達40%～70%[15-17]。

診斷SBP 的金標準是腹水的細菌學培養(yǎng)。但腹水的細菌學培養(yǎng)陽性率低，耗時長，且SBP 患者通常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，從而易導致SBP 的診斷延遲及漏診[8]。SBP 目前被認為是肝硬化患者合并其他并發(fā)癥的觸發(fā)因素，如食管胃靜脈曲張出血、肝肺綜合征、肝腎綜合征等[15]，從而導致肝臟功能進一步下降使肝硬化患者死亡率大大增加，因此，臨床需多方便快捷的輔助診斷方法以提高診斷準確性，從而進行早期有針對性的治療，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，降低病死率。

研究表明，Presepsin 對膿毒癥的診斷敏感性、特異性較高[9，18-19]。目前有少數(shù)文獻[17]對Presepsin 是否可用于肝硬化患者合并全身感染的診斷進行闡述，但對于肝硬化患者腹水感染的診斷價值尚不明確。本研究結果顯示，Presepsin在診斷肝硬化合并SBP 中有較好的敏感性及特異性，且當Presepsin的截斷值為520 pg/mL時，其敏感性與特異性分別為85.7%和77.3%，低于Papp M 等[17]最佳截斷值844 pg/mL，可能與其研究對象未排除腎功不全患者有關。

本研究發(fā)現(xiàn)，SBP、肝硬化腹水（未感染）及單純肝硬化時血Presepsin 水平均明顯升高，且SBP 組Presepsin 較肝硬化腹水組及單純肝硬化組高，肝硬化腹水組Presepsin高于單純肝硬化組（P＜0.05）?？紤]可能由于肝硬化持續(xù)存在的慢性炎癥狀態(tài)會誘導Presepsin的產(chǎn)生，從而使肝硬化患者即使在無感染的情況下Presepsin水平仍會升高明顯，此種情況下可能是由于體內(nèi)非特異免疫系統(tǒng)被激活產(chǎn)生促炎癥信號和級聯(lián)反應而促使Presepsin的生成，由此影響Presepsin 對肝硬化細菌感染的診斷[17]。但本研究發(fā)現(xiàn)SBP 組Presepsin水平明顯高于肝硬化組，因此，本研究Presepsin的最佳截斷值可作為臨床診斷肝硬化SBP患者的參考指標。本研究將肝硬化腹水組和單純肝硬化組進行Child-Pugh分級 ，比較各級 Presepsin 水平差異后發(fā)現(xiàn)，A 級、B 級和 C 級Presepsin水平隨著Child-Pugh分級的增高而升高，可能與Presepsin的主要合成場所不在肝臟，而與肝硬化持續(xù)存在的慢性炎癥狀態(tài)誘導Presepsin 的產(chǎn)生有關[17]，因此，在肝功能嚴重下降時不會因其合成減少而影響判斷肝臟疾病伴感染患者的診斷價值。

綜上所述，血Presepsin水平對于SBP的診斷有價值，同時血Presepsin 水平可以預測肝硬化患者肝臟損害的嚴重程度。但因收集的臨床數(shù)據(jù)有限，本研究未將Presepsin與PCT、CRP 等對SBP 診斷作出比較而明確Presepsin 的優(yōu)點與不足，為更好了解Presepsin水平在更多系統(tǒng)疾病的應用價值、與傳統(tǒng)感染生物標志物的區(qū)別，及影響其水平高低的因素等問題，需納入更多的樣本數(shù)據(jù)進行分析研究，甚至需動物實驗的研究支持。Presepsin 作為一項新興的感染輔助診斷指標，其方便快捷性、診斷高敏感性及特異性等特點可能在未來的急診臨床工作中得到廣泛的應用。