荊克杰，劉日花，甘雪思，阮廣源，趙新亮

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院附屬勒流醫(yī)院外一科，廣東 佛山 528300；2.西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710065）

急性闌尾炎是臨床上較常見的急腹癥之一，手術(shù)治療是主要治療方式[1]。隨著20世紀(jì)80年代初期德國(guó)醫(yī)師將腹腔鏡應(yīng)用于闌尾切除術(shù)中，微創(chuàng)治療理念逐漸推廣，腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)也隨之廣泛應(yīng)用，成為闌尾炎首選治療方法[2]。微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、切口隱匿，有利于恢復(fù)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。在外科手術(shù)過程中，對(duì)闌尾殘端處理是手術(shù)治療的關(guān)鍵，有相關(guān)研究顯示[3]，闌尾切術(shù)后有一定繼發(fā)闌尾殘端瘺的風(fēng)險(xiǎn)（1.0%～3.8%）。目前，臨床應(yīng)用較廣泛的為雙重絲線結(jié)扎和結(jié)扎+荷包縫合包埋。本研究對(duì)兩種外科手術(shù)結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在為患者提供安全、有效的防治闌尾殘端瘺的治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月在本院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者78 例作為研究對(duì)象，依據(jù)闌尾殘端處理方式的不同分為雙重絲線結(jié)扎組（A組）與結(jié)扎+荷包縫合包埋組（B 組），各 39 例。A 組男 22 例，女 17 例；年齡 18～68歲，平均（40.28±3.28）歲；急性化膿性闌尾炎15例，急性單純性闌尾炎17 例，急性壞疽性闌尾炎7 例。B 組男21 例，女18例；年齡18～68歲，平均（39.84±3.16）歲；急性化膿性闌尾炎14例，急性單純性闌尾炎18例，急性壞疽性闌尾炎7例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合急性闌尾炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②急性闌尾炎發(fā)病≤72 h，臨床癥狀、特征顯著。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹腔重大手術(shù)史；②合并其他臟器重大障礙；③伴有精神疾病、認(rèn)知障礙，不能配合實(shí)驗(yàn)。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情書，本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 手術(shù)方式：給予所有患者術(shù)前和術(shù)中常規(guī)靜脈滴注抗生素控制感染，完善術(shù)前檢查?；颊呓邮軞夤懿骞苋?，采取常規(guī)3 孔術(shù)式，于患者臍緣上切開1 cm，通過10 mm trocar 穿刺，注入CO2建立氣腹并置入腹腔鏡（壓力12～14 mmHg）；于右腹股溝韌帶中點(diǎn)上方、左下腹分別切開5 mm，trocar 穿刺，建立有效的操作通道，觀察闌尾及周圍組織，順腸帶找到闌尾，展開闌尾系膜結(jié)扎后，超聲刀離斷系膜至闌尾根部。

A組：進(jìn)入腹腔找到闌尾后，在距盲腸0.5～1 cm處將闌尾輕輕夾起，以絲線結(jié)扎，距結(jié)扎處5 mm剪斷闌尾，超聲刀燒灼后用滅菌0.9%氯化鈉溶液、酒精和石碳酸擦拭，逐層關(guān)閉切口。

B組：使用4號(hào)細(xì)線對(duì)闌尾根部結(jié)扎，再使用可吸收線在闌尾根部1.0～1.5 cm 左右盲腸壁上行漿肌層荷包縫合，于結(jié)扎線遠(yuǎn)端超聲刀切斷闌尾0.5 cm，最后使用強(qiáng)生可吸收線荷包包埋闌尾殘端。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥狀況。并發(fā)癥包含切口感染、腹腔感染、腸梗阻、闌尾殘端瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組手術(shù)時(shí)間短于B 組，手術(shù)費(fèi)用低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation status and recovery status between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation status and recovery status between the two groups(±s)

組別A組B組t值P值例數(shù)39 39手術(shù)時(shí)間（min）46.83±5.74 63.27±8.28 10.190 0.000術(shù)中出血量（mL）33.16±4.37 33.72±4.83 0.537 0.593住院時(shí)間（d）3.52±1.17 3.21±0.94 1.290 0.201手術(shù)費(fèi)用（元）4 672±183 4 883±192 4.968 0.000胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h）24.73±2.83 25.18±2.73 0.715 0.477

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of complications in the two groups

3 討論

急性闌尾炎是臨床上最常見的急腹癥，保守治療僅可緩解患者的疼痛程度，但極易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，治療效果難以達(dá)到預(yù)期，最終還需開展手術(shù)治療，徹底切除闌尾[5]。目前，腹腔鏡在臨床中應(yīng)用廣泛，對(duì)闌尾炎的診治具有積極意義，特別是在急腹癥中的鑒別。闌尾根部的處理是闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵，常見的處理方式包括[6-7]：結(jié)扎加荷包殘端包埋、圈套器套扎、絲線結(jié)扎、結(jié)扎加絲線縫扎、Hem-Lock夾閉、切割閉合器閉合離斷等。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A 組手術(shù)時(shí)間短于B組，手術(shù)費(fèi)用低于B組，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雙重絲線結(jié)扎與荷包縫合包埋相比，操作更簡(jiǎn)便，適用于初學(xué)者。此外，絲線結(jié)扎法克服了手術(shù)費(fèi)用昂貴的問題；同時(shí)，能安全可靠地處理闌尾根部和闌尾系膜，達(dá)到開腹闌尾切除術(shù)相同或更佳的治療效果。但在臨床應(yīng)用中，雙重絲線結(jié)扎也有一定局限性，對(duì)于闌尾炎癥嚴(yán)重者，其闌尾根部和闌尾系膜水腫明顯，此時(shí)絲線結(jié)扎要細(xì)心、謹(jǐn)慎。對(duì)于闌尾根部水腫嚴(yán)重者，絲線結(jié)扎時(shí)要掌握好絲線打結(jié)松緊度，過松則絲線易脫落，過緊則切割組織，術(shù)后均易發(fā)生腸漏；闌尾系膜水腫嚴(yán)重者宜分束結(jié)扎，否則術(shù)后易發(fā)生闌尾動(dòng)脈出血。結(jié)扎+荷包縫合包埋對(duì)手術(shù)操作醫(yī)師的需求相對(duì)較高，這也是造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要因素。荷包與根部距離需合理，過遠(yuǎn)會(huì)造成殘腔相對(duì)較大，會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；過近則會(huì)造成包埋困難；針對(duì)炎性反應(yīng)較大、闌尾根部穿孔、壞疽的患者，可首先采取8 字縫合后在進(jìn)行包埋[8]，但伴有盲腸壁水腫嚴(yán)重者不可采取包埋，從而防止腸壁撕裂。宋劍峰等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后不同殘端處理方式均安全可靠，荷包包埋法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)；雙重絲線結(jié)扎法操作簡(jiǎn)便且手術(shù)時(shí)間短，是較理想的闌尾殘端處理方式。

綜上所述，對(duì)于行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者，對(duì)闌尾殘端處理是手術(shù)治療的關(guān)鍵，雙重絲線結(jié)扎和荷包縫合包埋在臨床應(yīng)用中均具有一定的治療效果，相對(duì)于雙重絲線結(jié)扎治療效果較佳，手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，但在臨床實(shí)踐中，需結(jié)合操作者對(duì)手術(shù)流程的熟練程度以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況合理的選擇手術(shù)方式。