鄭金凱，胡長松，宋毅榮

（濱海縣中醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224500）

全球每年新發(fā)結直腸癌超過180萬例，在癌癥發(fā)病率中排名第三，是消化道最常見的惡性腫瘤之一[1]。右半結腸癌患者的5年生存率明顯低于左半結腸癌患者，除了右半結腸的解剖結構比左半結腸更為復雜外，分子遺傳學和流行病學研究也發(fā)現(xiàn)，兩種位置的惡性腫瘤分子遺傳學差異明顯，且右半結腸癌患者發(fā)病年齡明顯高于左半結腸癌患者，因此，右半結腸癌患者的淋巴轉移和血管侵犯比例明顯高于左半結腸癌患者，前者預后和5年生存率均低于后者[2-3]。

臨床治療結、直腸癌主要有放療、化療、靶向治療、手術等的綜合治療，手術切除是結、直腸癌的根治手段。隨著微創(chuàng)技術的開展和普及，腹腔鏡輔助切除結腸癌根治術得到廣泛應用[4]，在腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術中，維持正確的外科平面是手術共識，可確保結腸系膜和腎前筋膜的完整，減少出血，避免腹膜損傷和縮短手術時間[2，5]；但術中手術入路尚無共識，臨床上有外側、中間、尾側及頭側入路等方式。本研究以在本院的腹腔鏡下行右半結腸癌根治術的患者為研究對象，回顧性分析并比較尾側聯(lián)合中央入路右半結腸癌根治術與中央入路右半結腸癌根治術的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月在本院外科行腹腔鏡下右半結腸癌根治術的48例患者的臨床資料，按手術入路分為觀察組和對照組，每組24例。觀察組男 19 例，女 5 例；平均年齡（62.39±11.42）歲；平均 BMI（21.63±4.82）kg/m2。對照組男 17 例，女 7 例；平均年齡（63.82±12.81）歲；平均 BMI（20.81±5.27）kg/m2。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：①所有入組患者病理及腸鏡均確證為右半結腸癌；②病灶局限于腸壁，對腹膜及周圍臟器未有侵犯；③所有手術均為同一組醫(yī)師操作完成。排除標準：①患者有腹腔鏡手術禁忌，如有腹部手術史或腹腔粘連等；②患者有合并心、肺、腎等系統(tǒng)疾??；③患者癌癥有遠端轉移或腫瘤直徑＞6 cm；④位于回盲部的癌癥；⑤臨床資料不全。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組行尾側聯(lián)合中央入路手術?；颊哐雠P分腿位后行插管全麻，一般采用5孔法，建立氣腹后，由遠及近進行探查，最后探查右半結腸區(qū)域，術中保持2個解剖平面。主要步驟：①從尾側入路游離右結腸后間隙；②游離橫結腸后間隙，為后續(xù)中央入路提供便利；③中央入路后處理結腸系膜血管；④頭側游離筋膜間隙；⑤切除腸管，取出標本并行吻合。

對照組行中央入路手術，同觀察組體位、麻醉和開孔探查及注意事項，主要步驟：①進入Toldt 間隙后向右側及頭部擴展，處理血管及清掃淋巴結；②右半結腸外側的游離；③結腸和肝區(qū)游離，期間需離斷肝、胃結腸韌帶；④由上腹部正中切口取標本并行切除吻合。

1.3 觀察指標 比較兩組手術平均時間、術中出血量、術后首次排氣時間，淋巴結數(shù)量，恢復流質飲食時間、術后并發(fā)癥，惡性腫瘤的病理類型和病理分期。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量和清掃淋巴數(shù)量比較 觀察組手術時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組清掃淋巴數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組手術時間、出血量和清掃淋巴數(shù)量比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,amount of bleeding and number of lymph nodes between the two groups(±s)

表1 兩組手術時間、出血量和清掃淋巴數(shù)量比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,amount of bleeding and number of lymph nodes between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)24 24手術時間（min）147.59±36.47 172.36±38.17-2.294 0.026出血量（mL）57.48±13.83 77.24±17.52-4.333 0.000清掃淋巴數(shù)量（個）19.43±3.72 20.29±4.26-0.745 0.460

2.2 兩組腫瘤病理類型和病理分期比較 兩組患者腫瘤病理類型和病理分期比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組腫瘤病理類型和病理分期比較Table 2 Comparison of tumor pathological types and pathological stages between the two groups

2.3 兩組術后恢復排氣、拔除引流管、恢復流質飲食時間比較 兩組術后恢復排氣、拔除引流管、恢復流質飲食時間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組術后恢復排氣、拔除引流管、恢復流質飲食時間比較（±s，d）Table 3 Comparison of the time of recovery of exhaust,removal of drainage tube and restoration of fluid diet between the two groups after operation(±s,d)

表3 兩組術后恢復排氣、拔除引流管、恢復流質飲食時間比較（±s，d）Table 3 Comparison of the time of recovery of exhaust,removal of drainage tube and restoration of fluid diet between the two groups after operation(±s,d)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)24 24恢復排氣時間3.16±0.52 3.37±0.47-1.468 0.149拔除引流管時間4.01±1.17 4.11±1.02-0.316 0.754恢復流質飲食時間4.11±1.02 4.58±1.41-0.938 0.353

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 討論

手術切除是根治未轉移右半結腸癌的首選方案，腹腔鏡輔助切除右半結腸癌因手術安全性高，效果可靠，且創(chuàng)面小，術后傷口愈合及患者恢復快等優(yōu)勢而被廣泛應用[6]。但腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的手術入路無確定標準，外側入路是傳統(tǒng)的進入方法，但由于和腫瘤根治的“不接觸（no touch）”原則相違背，因此，應用較少；中央入路是目前應用較多的進入方法，符合“不接觸（no touch）”原則，但因中央入路易迷失解剖層面，手術風險和難度較大，導致出血量較多，手術時間較長，不適合初學者[3，7]；尾側及頭側入路是近來年新應用的進入方式，尾側結合中央入路的進入方式，能避免外側和中央入路兩種方法的弊端。

本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析原因為，中央入路雖安全可靠，但對于肥胖患者而言，腹部脂肪堆積，不利于術中分清解剖層面，增加操作難度并延長手術時間[8-9]；余志清等[10]研究也表明，中央入路的方式在手術時間和術中出血量方面比從尾側入路均有增加，且易損傷靜脈和腸系膜血管，該方法需較多練習才能掌握，不適合基層醫(yī)院開展，也不利于初學者練習。本研究結果還顯示，兩組術中淋巴清掃數(shù)量，惡性腫瘤病理類型和病理分期、術后患者首次排氣時間、恢復進食流質時間和術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩者在手術治療和術后康復方面效果相當，需在后期做進一步研究。也有學者探索從頭部進入的方法[11]，認為頭部進入的手術視野相對開闊，易分辨層次，能較好的分離各層及保護血管，是值得進一步研究的進入方式。

綜上所述，雖然腹腔鏡右半結腸癌根治術的進入方式較多且各方式互有優(yōu)勢與不足，新的方法也在探索中，但綜合現(xiàn)有方法，腹腔鏡尾側聯(lián)合中央入路右半結腸癌根治術可縮短手術時間、減少出血量，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，也有利于初學者掌握及基層醫(yī)院開展。