遲英民，楊景瓏，矯財(cái)宇

（瓦房店市中心醫(yī)院胸外科，遼寧 大連 116300）

肺癌為臨床常見惡性腫瘤，據(jù)《中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析報(bào)告》顯示，我國(guó)每年約有40 萬(wàn)人被確診為肺癌，其發(fā)病率位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病首位，已成為威脅人們生存質(zhì)量的嚴(yán)重公共健康問(wèn)題[1]。外科手術(shù)作為腫瘤疾病治療體系的重要組成部分，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)，胸腔鏡手術(shù)成為自體外循環(huán)問(wèn)世以來(lái)胸外科領(lǐng)域的又一重大技術(shù)革命，且在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中憑借其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為治療肺癌外科治療的一線方案。臨床上，針對(duì)單發(fā)性肺癌患者，多通過(guò)一次胸腔鏡手術(shù)既能完成腫瘤切除；而針對(duì)同時(shí)性多原發(fā)肺癌患者，胸腔鏡傳統(tǒng)治療方法通常分2次甚至多次手術(shù)切除腫瘤，且手術(shù)時(shí)間隔數(shù)月不等，因此手術(shù)創(chuàng)傷大，也不利于患者的恢復(fù)[2]?；诖?，隨著胸腔鏡外科醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，單孔胸腔鏡技術(shù)下同期雙側(cè)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，旨在進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)進(jìn)程，增強(qiáng)手術(shù)效果。本研究選取本院收治的80 例雙原發(fā)肺癌（DPLC）患者為研究對(duì)象，探討同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)在肺癌外科治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016 年1 月至2018 年12 月收治的80 例DPLC 患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者治療方式的不同分為同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組（n=22）和分期胸腔鏡手術(shù)組（n=58）。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證者；③入院前未開展放化療及靶向治療者；④自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合完成臨床相關(guān)檢查者；②生存期預(yù)計(jì)＜3個(gè)月者。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of general information distribution between the two groups

1.2 方法 同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組患者行同期手術(shù)治療。首先，予以患者雙腔氣管內(nèi)插管下行全麻，取左側(cè)臥位。于患者第5 肋和第6 肋間做一長(zhǎng)18～25 cm 的胸腔鏡切口為觀察孔，于患者右側(cè)腋前線第5 肋間做一長(zhǎng)3～5 cm 的手術(shù)切口為操作孔。采用胸腔鏡行胸腔探查，密切觀察腫瘤位置、數(shù)量、大小、對(duì)周圍組織侵襲及粘連情況。根據(jù)胸腔鏡探查結(jié)果，結(jié)合患者臨床實(shí)際，行右側(cè)肺葉切除+右側(cè)肺門淋巴結(jié)清掃。然后，患者轉(zhuǎn)右側(cè)臥位，于左側(cè)腋前線第5 肋間做一長(zhǎng)3～5 cm 的手術(shù)切口，腹腔鏡探查操作同上，行左側(cè)肺葉切除+左側(cè)肺門淋巴結(jié)清掃。最后，關(guān)閉手術(shù)切口，常規(guī)術(shù)后處理[3]。

分期胸腔鏡手術(shù)組58例患者行分期手術(shù)治療。即一期手術(shù)中，行一側(cè)胸腔鏡手術(shù)治療；根據(jù)患者實(shí)際康復(fù)效果及再次手術(shù)所需生理?xiàng)l件，約3～5個(gè)月后行二期手術(shù)治療，行對(duì)側(cè)胸腔鏡手術(shù)治療。胸腔鏡手術(shù)治療方案同上組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)效果 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。其中，分期組患者上述各指標(biāo)取值為兩期手術(shù)記錄值之和。

1.3.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激刺激因子 于同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，于分期胸腔鏡手術(shù)組患者二期手術(shù)術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，采集空腹軸靜脈血4 mL，離心分離血清后分別檢測(cè)創(chuàng)傷后應(yīng)激刺激因子：包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）和α1-抗胰蛋白酶（α1-AT），IL-6 檢測(cè)方法采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（ELISA），α1-AT檢測(cè)方法采用免疫透射比濁法[4]。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組患者術(shù)后切口感染、支氣管胸膜瘺、肺部感染、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于分期胸腔鏡手術(shù)組，術(shù)中出血量少于分期胸腔鏡手術(shù)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)效果比較（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

組別同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組分期胸腔鏡手術(shù)組例數(shù)22 58手術(shù)時(shí)間（min）165.86±24.19 233.64±36.56術(shù)中出血量（mL）70.15±14.33 172.15±40.02術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間（d）4.56±1.06 9.21±1.32住院時(shí)間（d）6.34±1.04 13.29±3.05

2.2 兩組創(chuàng)傷后應(yīng)激刺激因子比較 術(shù)前，兩組血清IL-6、α1-AT 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第1 天、第3天，同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組血清IL-6、α1-AT水平均低于分期胸腔鏡手術(shù)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)治療前后血清IL-6、α1-AT指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of serum IL-6 and α1-AT index values before and after surgery between the two groups(±s)

表3 兩組手術(shù)治療前后血清IL-6、α1-AT指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of serum IL-6 and α1-AT index values before and after surgery between the two groups(±s)

組別同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組分期胸腔鏡手術(shù)組同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組分期胸腔鏡手術(shù)組同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組分期胸腔鏡手術(shù)組例數(shù)22 58 22 58 22 58時(shí)間術(shù)前術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第3天IL-6（ng/L）95.34±12.71 96.03±11.78 142.15±21.64 192.14±25.74 124.15±20.76 155.42±28.65 α1-AT（g/L）2.06±0.31 2.11±0.34 3.34±0.65 5.12±0.85 2.97±0.51 4.01±0.92

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.90%，低于分期胸腔鏡手術(shù)組的18.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 討論

近年來(lái)，隨著肺癌發(fā)病率的升高，DPLC在臨床上亦日趨多見。而隨著腫瘤外科醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)工作者也致力于探討最佳的手術(shù)方案以增強(qiáng)手術(shù)效果，改善患者生存預(yù)后。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，因DPLC病理復(fù)雜、病灶較大、肺門淋巴結(jié)粘連、肺不張等原因，導(dǎo)致較難根治切除病灶，加之影像學(xué)特征缺乏典型性、手術(shù)難度大等因素的影響，臨床上多采取分期胸腔鏡手術(shù)治療，即先行一側(cè)腫瘤手術(shù)切除，待患者康復(fù)后再行另一側(cè)腫瘤手術(shù)切除[5]。在該方案下，雖能取得良好的腫瘤切除效果，且滿足患者的手術(shù)耐受性需求，但兩次手術(shù)治療顯著增加患者的創(chuàng)傷應(yīng)激刺激，同時(shí)也增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，整體效果不佳[6]。同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)是在胸腔鏡外科醫(yī)療技術(shù)不斷完善背景下應(yīng)運(yùn)而生的新型手術(shù)方案，即采用一期手術(shù)方案將DPLC患者雙側(cè)腫瘤一次性切除。

本研究結(jié)果顯示，同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于分期胸腔鏡手術(shù)組，術(shù)中出血量少于分期胸腔鏡手術(shù)組（P＜0.05）。即與分期手術(shù)比較，同期手術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程；且減少術(shù)中出血量及手術(shù)創(chuàng)傷。本研究同期手術(shù)開展過(guò)程中，胸外科團(tuán)隊(duì)醫(yī)師首先對(duì)患者的病情進(jìn)行全面客觀的分析，并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)檢查和心肺功能評(píng)估，然后根據(jù)全面病歷分析和輔助檢查的結(jié)果綜合判斷，在確定患者具備同期手術(shù)治療指征的前提下，行雙側(cè)肺局限性切除手術(shù)，胸腔鏡下術(shù)野顯露清晰，手術(shù)順利，加之胸腔鏡手術(shù)本身具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，因此能有效避免分期手術(shù)造成的創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)[7-8]。

同期手術(shù)能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激刺激。IL-6屬于多效細(xì)胞因子，既參與機(jī)體免疫應(yīng)答，同時(shí)也參與機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)；α1-AT 作為一種糖蛋白，當(dāng)機(jī)體受炎癥刺激及創(chuàng)傷應(yīng)激刺激時(shí)可刺激α1-AT 的釋放，導(dǎo)致血清該酶的水平升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天、第3天，同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組血清IL-6、α1-AT水平均低于分期胸腔鏡手術(shù)組（P＜0.05）。即同期手術(shù)能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激刺激。分期手術(shù)過(guò)程中由于前次手術(shù)創(chuàng)傷，通常需間隔6～8 周再行二期手術(shù)，這對(duì)患者不僅是一種精神消耗，同時(shí)也增加手術(shù)創(chuàng)傷。而同期手術(shù)可通過(guò)一次手術(shù)切除全部病灶，可減少再次手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激[9-10]。

同期手術(shù)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.90%，低于分期胸腔鏡手術(shù)組的18.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示同期手術(shù)能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低創(chuàng)傷應(yīng)激刺激，這對(duì)降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的作用[11]。

綜上所述，予以DPLC 患者同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)治療能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激刺激及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而增強(qiáng)手術(shù)效果。