馬彥超

（菏澤市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274031）

胎盤發(fā)生病理與生理學(xué)的變化會(huì)形成子癇前期（PE），子宮螺旋動(dòng)脈的內(nèi)皮功能遭到損傷和胎盤滋養(yǎng)層的細(xì)胞侵襲力減弱，使胎盤出現(xiàn)功能障礙[1-2]。PE 為女性妊娠期常見的并發(fā)癥，該病會(huì)影響機(jī)體肝腎與心腦等重大臟器功能，嚴(yán)重惡化時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎、心功能衰竭，進(jìn)而危害母嬰健康，增加圍產(chǎn)期的發(fā)病率與死亡率[3-4]。有研究[5]表明，在PE 進(jìn)行有效預(yù)防能降低妊娠后期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用血清學(xué)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和血清鈣離子聯(lián)合胎兒MCA和子宮動(dòng)脈血流的波動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（IR）檢測預(yù)測分析，構(gòu)造風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的模型，進(jìn)行中孕期的篩查與預(yù)測，從而及早發(fā)現(xiàn)異常者并立即治療，降低PE的發(fā)生率，旨在為臨床治療PE提供科學(xué)指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年4月至2019年4月收治的200 例PE 高危因素產(chǎn)婦設(shè)為PE 組，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各100 例，孕齡 12～28 周，年齡＞35 歲。選取同期PE高危因素產(chǎn)婦里通過隨訪妊娠結(jié)局確定血壓正常的產(chǎn)婦200 例，設(shè)為血壓正常組。血壓正常組平均年齡（35.58±5.47）歲，平均孕齡（15.57±6.42）周；對(duì)照組平均年齡（35.54±5.67）歲，平均孕齡（15.54±6.57）周；觀察組平均年齡（35.73±5.28）歲，平均孕齡（15.86±6.18）周。各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠產(chǎn)婦；②符合PE 高危因素診斷：抗磷脂抗體檢測為陽性，產(chǎn)檢體質(zhì)量＞35 kg/m2，首次懷孕或妊娠間隔時(shí)間達(dá)到10年以上；有PE病史或家族史，合并高血壓、慢性腎炎與糖尿病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②合并重大臟器功能障礙；③對(duì)本研究藥物過敏。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審批合格。產(chǎn)婦及家屬知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食并進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)鈣與阿司匹林的對(duì)癥治療。利用胎盤灌注與血管阻力相關(guān)預(yù)測實(shí)驗(yàn)，血清學(xué)篩查等指標(biāo)分析得到聯(lián)合參數(shù)并預(yù)測子癇前期敏感度與切割值。對(duì)高于預(yù)測值產(chǎn)婦給予低劑量（每天25～75 mg）的阿司匹林與補(bǔ)充鈣劑（口服至少每天1 g）。

1.3 觀察指標(biāo) ①彩超檢查獲得產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈以及胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）PI與IR指標(biāo)，血清學(xué)檢測血樣抽取時(shí)間同子宮動(dòng)脈檢測時(shí)間保持一致。②空腹抽取5 mL 外周靜脈血，1 200 r/min 離心5 min。實(shí)施酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α指標(biāo)，全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血清鈣濃度進(jìn)行檢測（低鈣＜2.0 mmol/L，正常為2.2～2.7 mmol/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血流參數(shù) 血壓正常組胎兒MCA 的PI 與IR 血壓正常組高于PE 組，臍動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈PI 與IR 低于PE 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）Table 1 Comparison of artery blood flow parameters between the two groups(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）Table 1 Comparison of artery blood flow parameters between the two groups(±s)

組別PE組血壓正常組t值P值例數(shù)200 200臍動(dòng)脈PI 0.96±0.22 0.80±0.14 8.677 0.000 IR 0.62±0.07 0.54±0.06 12.271 0.000胎兒MCA PI 1.47±0.24 1.98±0.13 26.425 0.000 IR 0.56±0.03 0.73±0.05 41.231 0.000子宮動(dòng)脈PI 0.86±0.32 0.62±0.24 8.485 0.000 IR 0.51±0.42 0.43±0.12 2.590 0.010

2.2 炎癥因子TNF-α 與血清鈣濃度 治療前，兩組產(chǎn)婦炎癥因子TNF-α 與血清鈣濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組炎癥因子TNF-α 降低，血清鈣濃度升高，且治療組比對(duì)照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 動(dòng)脈血流參數(shù) 治療組胎兒MCA 的PI 與IR 高于對(duì)照組，臍動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈PI與IR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦炎癥因子TNF-α與血清鈣濃度比較（±s）Table 2 Comparsion of TNF-α and serum calcium concentration between the two groups(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦炎癥因子TNF-α與血清鈣濃度比較（±s）Table 2 Comparsion of TNF-α and serum calcium concentration between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)100 100 TNF-α（mg/mL）治療前17.43±3.17 17.58±3.26 0.330 0.742治療后10.35±5.46a 4.38±2.58a 9.886 0.000血清鈣濃度（mmol/L）治療前1.98±0.26 1.97±0.24 0.283 0.779治療后2.19±0.18a 2.38±0.14a 8.332 0.000

表3 兩組產(chǎn)婦動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of artery blood flow parameters between the two groups(±s)

表3 兩組產(chǎn)婦動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of artery blood flow parameters between the two groups(±s)

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)100 100臍動(dòng)脈PI 0.95±0.28 0.82±0.43 2.533 0.012 IR 0.64±0.15 0.53±0.24 3.887 0.000胎兒MCA PI 1.45±0.24 1.76±0.23 9.326 0.000 IR 0.54±0.13 0.72±0.15 9.068 0.000子宮動(dòng)脈PI 0.85±0.26 0.64±0.32 5.093 0.000 IR 0.53±0.12 0.46±0.28 2.298 0.023

3 討論

隨著國家二胎政策放開，高齡產(chǎn)婦數(shù)量增多，導(dǎo)致危重患者增多，從而使PE 患者數(shù)量隨之增加，PE 病因尚未明確，有學(xué)者統(tǒng)稱其為胎盤病，病因有遺傳因素、孕婦缺乏營養(yǎng)、宮內(nèi)的血管組織產(chǎn)生破損與過渡活性化的炎癥免疫等[6-7]。臍動(dòng)脈為胎兒和胎盤的血管通道，由于其血流簡單，較容易檢測，能間接反映胎盤功能；大腦中動(dòng)脈主要功能為供血，供血量占全腦血流量的80%以上，當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)，為保障腦內(nèi)血流供應(yīng)，腦血管會(huì)受到刺激而擴(kuò)張，導(dǎo)致腦血流阻力減弱[8-10]。子宮動(dòng)脈灌注能引發(fā)胎盤血流灌注，一般產(chǎn)婦約妊娠5～7 周時(shí)子宮螺旋動(dòng)脈受到孕早期滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲，會(huì)重塑產(chǎn)婦的子宮動(dòng)脈，以增多和加快血流，降低阻力，從而維持胎兒正常的生長發(fā)育；在此期間若發(fā)展為PE，在發(fā)病期間產(chǎn)婦的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲力較差，僅能侵襲蛻膜層，血管肌層無法被取代，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈血流維持在高阻低排模式[9-10]。本研究結(jié)果顯示，血壓正常組胎兒MCA的PI與IR高于PE 組，臍動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈PI 與 IR 低于 PE 組（P＜0.05）。提示產(chǎn)前進(jìn)行動(dòng)脈血流檢測與血清學(xué)檢查效果較好，同時(shí)操作便捷、無創(chuàng)、費(fèi)用較低，可直接反映子宮胎盤的血流狀況，易被具有PE高危因素的患者接受。

血鈣水平對(duì)機(jī)體凝血過程參與并產(chǎn)生影響，正常產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)血鈣水平應(yīng)維持在2.03～2.54 mmol/L，PE 產(chǎn)婦全身的小血管會(huì)產(chǎn)生痙攣，增加血循環(huán)阻力，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷提高，心肌收縮力增加，從而減少心輸出量，使心血管的系統(tǒng)改變?yōu)榈团鸥咦枘Ｊ?，?dǎo)致PE 產(chǎn)婦血清鈣的濃度顯著減弱[11]。心肌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)由于鈣離子內(nèi)流導(dǎo)致鈣濃度增多，外周血鈣濃度減少，平滑肌細(xì)胞啟動(dòng)肌動(dòng)蛋白與肌球蛋白，從而使血管收縮導(dǎo)致血壓增高。同時(shí)，內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)紊亂，為維持重要臟器運(yùn)行，心肌的收縮力提高，導(dǎo)致每搏的輸出量提升，但由于血鈣濃度減少，無法保證足量鈣離子，進(jìn)而對(duì)心肌收縮造成影響，外周臟器得不到充足的血液灌注，加重疾病惡化。TNF-α 能誘發(fā)機(jī)體惡液質(zhì)產(chǎn)生，為單核巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生的小分子蛋白，不對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生毒性，對(duì)腫瘤細(xì)胞具備直接殺傷功能[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后TNF-α 水平顯著降低，血清鈣濃度明顯升高。治療組胎兒MCA 的PI 與IR水平高于對(duì)照組，臍動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈PI與IR水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明補(bǔ)鈣與阿司匹林對(duì)癥治療可有效改善高危PE 產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)及動(dòng)脈血流，且檢測血清炎癥因子及子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、胎兒MCA 超聲血流監(jiān)測可用于評(píng)估高危PE產(chǎn)婦對(duì)癥治療效果，對(duì)預(yù)測PE有一定價(jià)值。

綜上所述，血清學(xué)聯(lián)合超聲參數(shù)預(yù)測應(yīng)用于PE產(chǎn)婦，能及早預(yù)防疾病發(fā)生，有效改善患者體內(nèi)炎癥因子TNF-α 水平與血清鈣濃度，從而降低新生兒發(fā)病率與產(chǎn)婦死亡率，臨床應(yīng)用前景較好。