劉 健，武敬平，王 寧，李廣涵，王秀紅，王 瑛，鄭 敏，張 波

中日友好醫(yī)院 1超聲醫(yī)學(xué)科 2普通外科二部 3病理科，北京 100029

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居我國女性惡性腫瘤首位且呈逐年上升、年輕化的趨勢[1- 3]。美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)推薦的乳腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast ultrasound imaging reporting and data system，BI-RADS-US)是醫(yī)生間溝通和診斷乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化參考依據(jù)[4]。但乳腺良、惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲征象存在部分重疊，且4類結(jié)節(jié)惡性可能性跨度較大，使得假陽性率增高而采取不必要的活檢[5]。超聲彈性成像通過探測病變的軟硬度來鑒別腫瘤的良惡性，惡性乳腺結(jié)節(jié)硬度大[6- 7]。彈性應(yīng)變率比值(strain ratio，SR)是應(yīng)變彈性成像的半定量參數(shù)，能夠量化乳腺結(jié)節(jié)的相對硬度，為乳腺癌提供額外的診斷信息[8- 9]。本研究回顧性分析了471例經(jīng)病理證實乳腺結(jié)節(jié)患者的臨床、影像及病理資料，探討了SR聯(lián)合BI-RADS-US診斷乳腺結(jié)節(jié)應(yīng)用價值，旨在提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

資料和方法

資料來源2014年9月至2020年4月在中日友好醫(yī)院經(jīng)病理證實乳腺結(jié)節(jié)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢、真空輔助旋切術(shù)或手術(shù)病理證實的乳腺結(jié)節(jié)；(2)術(shù)前行常規(guī)超聲及實時組織彈性成像(real-time tissue elastography，RTE)檢查，測量SR值。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法獲得病理結(jié)果的患者；(2)確診乳腺癌并行新輔助放、化療的患者；(3)彈性成像圖像質(zhì)量差無法進(jìn)行分析的患者；(4)懷孕、哺乳或人工假體植入的患者。共有471例患者納入研究，回顧性分析其臨床、影像及病理資料。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

儀器與方法采用日立HI VISION彩色多普勒超聲診斷儀，配備線陣探頭，頻率5～13 MHz，內(nèi)置RTE彈性成像軟件及SR測量軟件。

常規(guī)超聲檢查：患者取仰臥位或側(cè)臥位，雙臂上舉過頭，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩。放射狀掃查雙側(cè)乳腺，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后進(jìn)行橫切及縱切逐層掃查，觀察、記錄目標(biāo)結(jié)節(jié)的二維超聲聲像圖特征并對其進(jìn)行BI-RADS-US分類[4]。

1.2.5 病情觀察。護(hù)理人員密切觀察患者病情，詳細(xì)記錄患者治療情況。在對患者實施治療過程中，必須嚴(yán)格遵從早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律等治療原則，指導(dǎo)患者按時服藥，避免其不熟悉而出現(xiàn)私自加減藥物劑量，使治療效果造成影響。而且，用藥過程中，由于多數(shù)抗結(jié)核藥物易對肝臟造成贖損損害，故而有必要度不適癥狀及藥物副作用等進(jìn)行觀察，如有不適感存在立即給予對應(yīng)處理，并對肝臟功能進(jìn)行檢查，保證患者健康[5]。

BI-RADS-US及SR兩者聯(lián)合鑒別乳腺結(jié)節(jié)良惡性BI-RADS-US及SR聯(lián)合鑒別乳腺腫物良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、PPV、NPV分別為96.6%、63.3%、83.9%、81.0%、91.9%(表4)。其中BI-RADS-US 4A分類乳腺結(jié)節(jié)中，病理良性73例，兩者聯(lián)合診斷42例降類為3類(圖1)。

BI-RADS-US分類鑒別乳腺結(jié)節(jié)良惡性診斷效能471個病灶中，2類病灶13個(均為良性)，3類75個(良性72個，惡性3個)，4A類111個(良性73個，惡性38個)，4B類53個(良性12個，惡性41個)，4C類47個(良性6個，惡性41個)，5類172個(良性4個，惡性168個)。BI-RADS-US分類鑒別乳腺良惡性病灶的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、PPV、NPV分別為99.0%、47.2%、79.2%、75.2%、96.6%(表3)。

茄子紅蜘蛛漸漸吸取茄子的汁液，以成蟲和若蟲群集葉背吸食汁液，葉面出現(xiàn)黃白色小點，嚴(yán)重時致葉片變黃焦枯，呈銹色狀如火燒，葉片早衰、易脫落。茄子保護(hù)地栽培比露地栽培受害重。

“廉”，文中的“廉”有不同的譯法?！盀槿肆弊g為“a man of great integrity”。“integrity”意為誠實正直?！皬V廉”譯為“Li Kuang was completely free of avarice”?！癮varice”意為（對錢財?shù)模┴澙?，貪心。二者的?cè)重點不同。前者是說程不識，后接“謹(jǐn)于文法”，重點突出其正直，方正；后者“廣廉”之后接的是“得賞賜輒分其麾下，飲食與士共之”，重點突出李廣的清廉，不茍取，與“貪”相對。由此可見譯者是在理解全句以及全文的意思之上進(jìn)行翻譯的，各有側(cè)重。雖然是同一個“廉”字，但放在整個上下語境中，就會有不同的側(cè)重意。

SR技術(shù)鑒別乳腺腫物良惡性診斷效能乳腺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的中位SR分別為2.25(1.61，3.91)和5.50(4.00，8.65)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-11.045，P<0.001)。取ROC曲線上約登指數(shù)最大時SR值3.11為界值，敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值(positive predictive value，PPV)、陰性預(yù)測值(negative predictive value，NPV)分別為86.6%、67.2%、79.2%、81.0%、75.6%(表2)。

為了比較轉(zhuǎn)移支付在中國教育水平趨同中的作用，下文將采用β絕對收斂、β條件收斂對中國以及東、中、西部地區(qū)間的教育水平進(jìn)行研究，以揭示西部地區(qū)受教育水平差異及縮小的內(nèi)在原因。中國各省的教育水平和轉(zhuǎn)移支付都存在顯著的空間效應(yīng)，因此本文借助空間經(jīng)濟(jì)收斂模型，構(gòu)建教育水平的空間β絕對收斂(式2～式3)和條件收斂的空間面板自相關(guān)模型和空間面板滯后模型(式4～式5)，以考察轉(zhuǎn)移支付條件下教育水平增長與初期發(fā)展水平的關(guān)系。鑒于教育發(fā)展程度除了受國家財政支持力度的影響外，還取決于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因此將經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也作為必要條件納入β條件收斂模型。

結(jié) 果

基本情況及病理結(jié)果471例患者中，男6例，女465例，平均年齡(52±14)歲(19～89歲)。 471例乳腺病灶中，良性結(jié)節(jié)180例，其中纖維腺瘤63例(35.0%)；惡性結(jié)節(jié)291例，其中浸潤性導(dǎo)管癌215例(73.9%)(表1)。

表1 乳腺結(jié)節(jié)病理檢查結(jié)果

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以率或百分比來表示，敏感度、特異度及準(zhǔn)確性比較采用χ2檢驗。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制SR值ROC曲線，取約登指數(shù)最大時曲線上SR值為界值。采用MedCalc軟件繪制SR法、BI-RADS-US及聯(lián)合法ROC曲線比較圖，曲線下面積比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

BI-RADS-US分類、SR技術(shù)及聯(lián)合法診斷乳腺結(jié)節(jié)效能比較BI-RADS-US分類鑒別乳腺結(jié)節(jié)的敏感度最高，特異度最低，與SR法及聯(lián)合法比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)(表5)。BI-RADS-US、SR及聯(lián)合法ROC曲線下面積分別為0.730、0.767和0.798，聯(lián)合法與BI-RADS-US比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.583，P=0.010)(表5、圖2)。

表2 SR技術(shù)鑒別乳腺腫物良惡性結(jié)果

圖像分析：由兩名有10年以上乳腺超聲檢查及3年以上RTE成像經(jīng)驗的醫(yī)師對常規(guī)超聲及RTE圖像進(jìn)行獨立閱片，兩名醫(yī)生均未參與上述患者乳腺超聲掃查，且對病史和病理結(jié)果不知情。常規(guī)超聲依據(jù)ACR 2013版BI-RADS-US分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，分類若有差異以兩人討論后一致結(jié)果為最終分類[4]。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)制SR值受試者工作特征(recerver operating characteristic，ROC)曲線，RTE取最大約登指數(shù)所對應(yīng)的ROC曲線上SR值為界點，SR≥界點為惡性，SR<界點為良性。

SR及BI-RADS-US聯(lián)合分類方法：對于BI-RADS-US分類2～4C類的結(jié)節(jié)，若SR≥界點，則聯(lián)合分類提升1個亞分類，5類結(jié)節(jié)聯(lián)合分類不改變原分類級別；對于3～5類結(jié)節(jié)，若SR<界點，則聯(lián)合分類降低1個亞分類，2類結(jié)節(jié)聯(lián)合分類仍然不改變原分類級別。聯(lián)合分類以3～4A為診斷界點。

表3 BI-RADS-US分類鑒別乳腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)果

RTE檢查：在常規(guī)超聲成像的基礎(chǔ)上，切換至RTE成像模式，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)域面積并采用實時雙幅動態(tài)掃查，待圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像并選取圖像質(zhì)量較好的層面進(jìn)行SR測量，多次測量取平均值，具體方法同Zhi等[10]和Thomas等[11]。

表4 BI-RADS-US分類聯(lián)合SR鑒別乳腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)果

圖1 女，43歲，常規(guī)超聲右乳結(jié)節(jié)診斷為4A類，SR病變2.19，兩者聯(lián)合降類為3類，病理診斷為纖維腺瘤

對于電子商務(wù)運營課程教學(xué)離不開實踐環(huán)節(jié)，在理論教學(xué)的過程中需要適當(dāng)?shù)奶峁嵺`環(huán)境，方便學(xué)生在學(xué)習(xí)理論之后可以通過實踐教學(xué)更好的理解、掌握和運用相關(guān)知識點。

表5 BI-RADS-US分類、SR技術(shù)及聯(lián)合法診斷乳腺結(jié)節(jié)效能比較

BI-RADS-US：乳腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；SR：彈性應(yīng)變率比值

討 論

乳腺結(jié)節(jié)疾病譜廣，常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)多樣，主要通過形態(tài)、邊緣、有無鈣化、內(nèi)部回聲、方位、周圍組織改變及后方結(jié)構(gòu)等來綜合評估結(jié)節(jié)良惡性。BI-RADS-US(2013版)是目前公認(rèn)的評價乳腺結(jié)節(jié)良惡性的描述和分類參考標(biāo)準(zhǔn)[4]。3類及以下的結(jié)節(jié)歸為良性，建議隨訪；5類結(jié)節(jié)高度提示惡性，建議活檢、手術(shù)處理；4類結(jié)節(jié)可疑惡性，惡性度在2%～94%，建議活檢。4類結(jié)節(jié)尤其是4A類結(jié)節(jié)，惡性度在2%～10%，常規(guī)超聲檢查極易出現(xiàn)假陽性而采取活檢，給患者造成不必要的損傷。本研究中，BI-RADS-US分類診斷乳腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、PPV、NPV分別為99.0%、47.2%、79.2%、75.2%、96.6%，常規(guī)超聲診斷乳腺癌的敏感度高，但特異度較低，與以往研究結(jié)果一致[12- 13]，其特異度較低，與乳腺良惡性結(jié)節(jié)二維聲像圖征象部分重疊有關(guān)。本研究中，BI-RADS-US誤診的95例乳腺結(jié)節(jié)中，4類結(jié)節(jié)91例，其中4A類結(jié)節(jié)占76.8%(73/95)，意味著大量的乳腺良性結(jié)節(jié)采取了不必要的活檢或手術(shù)。因此，急需一種新的無創(chuàng)診斷方法彌補常規(guī)超聲診斷假陽性率高的缺陷。

超聲彈性成像能夠提供乳腺結(jié)節(jié)額外的機械力學(xué)信息，結(jié)節(jié)不同病理改變致使硬度不同是超聲彈性成像的診斷基礎(chǔ)[14- 15]。SR是RTE應(yīng)變彈性成像的半定量參數(shù)，反映病變組織的相對硬度，降低了彈性評分法的操作者主觀影響[9]。本研究中，取約登指數(shù)最大時以SR 3.11為界值，診斷乳腺癌敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為86.6%、67.2%、79.2%。良惡性乳腺結(jié)節(jié)SR仍然有部分重疊，考慮與其病理改變有關(guān)，乳腺癌合并壞死、囊性變會導(dǎo)致硬度降低，良性結(jié)節(jié)因機化、纖維化、鈣化或炎性細(xì)胞浸潤而硬度增加。本研究中，SR漏診39例，其中浸潤性導(dǎo)管癌23例(內(nèi)部合并壞死液化3例，周邊伴導(dǎo)管內(nèi)癌成分者7例)，導(dǎo)管原位癌9例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌1例，黏液癌1例，實性乳頭狀癌1例，腺體內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)1例，惡性葉狀腫瘤1例。SR誤診59例，纖維腺瘤16例(伴玻璃樣變或鈣化9例)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8例，肉芽腫性乳腺炎8例，腺病10例，脂肪壞死結(jié)節(jié)5例，良性葉狀腫瘤5例，腺肌上皮瘤2例，放射狀瘢痕1例，其他4例。盡管SR診斷乳腺癌的特異度較高，但其敏感度較常規(guī)超聲低，不適用于臨床單獨應(yīng)用，容易造成漏診而延誤治療。

BI-RADS-US聯(lián)合SR診斷乳腺癌能夠彌補相互的不足，本研究中，兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為96.6%、63.6%、83.9%。兩者聯(lián)合明顯提高了SR單獨診斷乳腺癌的敏感度，提高10%。本研究中SR漏診的39例患者中，29例患者BI-RADS-US分類為4B至5類，其中4B類11例，4C類10例，5類8例。兩者聯(lián)合明顯提高了BI-RADS-US單獨診斷乳腺癌的特異度，特異度提高16.1%。尤其對于病理良性、BI-RADS-US 4A類乳腺結(jié)節(jié)，聯(lián)合診斷降類42例，降低比率57.5%(42/73)，該研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[16]。

本研究存在以下不足：(1)為回顧性研究，所選取的病例均為臨床擬行穿刺活檢或手術(shù)的患者，一些良性結(jié)節(jié)未行穿刺或手術(shù)的患者并未包括在內(nèi)，因此本組病例并不能代表人群中乳腺結(jié)節(jié)的整體分布特征。(2)只對應(yīng)變力彈性成像半定量參數(shù)進(jìn)行了分析，而未對彈性評分進(jìn)行分析。(3)未探討觀察者間一致性問題，但有研究表明，SR半定量參數(shù)克服了視覺評分操作者主觀判斷，可重復(fù)性較好[17]。

綜上，本研究結(jié)果顯示，SR聯(lián)合BI-RADS-US能夠提高常規(guī)超聲診斷乳腺結(jié)節(jié)特異性，尤其對BI-RADS-US 4A類結(jié)節(jié)，能夠明顯降低患者良性乳腺結(jié)節(jié)不必要的穿刺活檢或手術(shù)操作。