馬 拓，曹立秀，李會菊，任紅亮，陳大鵬，高 媛，李志東，趙新斌，董思圻

1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室，河北唐山 063000 唐山市人民醫(yī)院 2CT室 3醫(yī)務(wù)科，河北唐山 063000

結(jié)節(jié)病是一種以非干酪性肉芽腫為主要特征的多發(fā)系統(tǒng)性疾病，Ⅰ期結(jié)節(jié)病主要表現(xiàn)為縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，而肺部無病變[1]。小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)細(xì)胞分化差，惡性程度高，其中一部分SCLC表現(xiàn)為肺內(nèi)未見確切原發(fā)灶(影像檢查肺內(nèi)無可疑的惡性病變)，但已發(fā)生肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。這兩種疾病影像上均有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，但治療方法和預(yù)后卻差別很大，因此兩者的鑒別至關(guān)重要。本研究比較了SCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和縱隔結(jié)節(jié)病能譜CT表現(xiàn)的差異，以期為兩者的鑒別診斷提供參考。

對象和方法

對象及分組以2018年1月至2019年6月在唐山市人民醫(yī)院就診經(jīng)支氣管鏡活檢病理證實的肺內(nèi)未見確切原發(fā)灶的SCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者25例(SCLC組)及縱隔結(jié)節(jié)病患者26例(結(jié)節(jié)病組)為研究對象：(1)SCLC組(n=25)：男17例，女8例，平均年齡(55.3±9.1)歲(40～72 歲)；胸痛或胸悶痛10例，咳嗽7例，氣喘5例，氣促3例。(2)結(jié)節(jié)病組(n=26)：男15例，女11例，平均年齡(55.8±9.5)(38～74歲)；胸悶13例，咳嗽5例，氣喘6例，無明顯癥狀2例。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

能譜CT掃描采用GE公司生產(chǎn)的能譜CT掃描儀(Discovery 750HD，GE，Healthcare，Milwaukee，USA)進(jìn)行檢查，具體如下：取患者仰臥位，由胸廓入口平面掃描至雙肺底，行能譜雙期增強(qiáng)掃描，管電壓80 kV/140 kV瞬時切換，自動管電流600 mA，螺距 0.984∶1，轉(zhuǎn)速 0.6 s/r，層厚及層間距均5 mm；對比劑由高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘佛醇(320 mgI/ml)，劑量1.0 ml/kg，流速3～4 ml/s，注射后25～30 s行單期增強(qiáng)掃描。

圖像后處理 圖像后處理全部在AW 4.6工作站測量分析及完成：選取病灶最大層面進(jìn)行能譜分析，避開鈣化、壞死區(qū)及較大血管影；圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)放置病灶中央，面積約90 mm2；測量病灶在40～140 keV 單能量CT值、碘濃度和水濃度，計算各ROI的能譜曲線斜率。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，對兩組不同能量下CT值、水濃度、碘濃度、能譜曲線斜率進(jìn)行正態(tài)及方差齊性檢驗，方差齊采用配對t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組雙期增強(qiáng)掃描單能量CT值比較SCLC組動脈期40～80 keV段單能量CT值均顯著高于結(jié)節(jié)病組(P均<0.05)，90～140 keV段單能量CT值與結(jié)節(jié)病組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；SCLC組靜脈期40～90 keV段單能量CT值顯著高于縱隔結(jié)節(jié)病組(P均<0.05)，100～140 keV段單能量CT值與結(jié)節(jié)病組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表1 雙期增強(qiáng)掃描SCLC組和結(jié)節(jié)病組單能量CT值比較

兩組水濃度和碘濃度的比較SCLC組動、靜脈期碘濃度分別為(11.56±4.06)和(13.39±0.87)μg/cm3，均明顯大于結(jié)節(jié)病組的(4.43±3.85)(t=11.564，P=0.026)和(7.23±2.71)μg/cm3(t=13.653，P=0.021)；SCLC組動、靜脈期水濃度分別為(1040.67±5.62)和(1035.23±8.57)mg/cm3，與結(jié)節(jié)病組的(1028.87±6.94)(t=3.155，P=1.861)和(1021.53±4.68)mg/cm3(t=3.265，P=1.687)相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組能量衰減曲線斜率的比較兩組動脈期和靜脈期能量衰減曲線斜率隨著keV的增大差異逐漸減小，其中，SCLC組靜脈期40～70 keV、70～100 keV、100～140 keV的斜率均明顯高于結(jié)節(jié)病組(P均<0.05)；兩組間動脈期40～70 keV、70～100 keV、100～140 keV的斜率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

表2 SCLC組和結(jié)節(jié)病組能量衰減曲線斜率的比較Table 2 Comparison of slope of energy spectrum curve between SCLC group and sarcoidosis group

討 論

在以往普通 CT掃描中，醫(yī)生只能根據(jù)淋巴結(jié)的大小、密度及強(qiáng)化方式進(jìn)行疾病診斷。Ⅰ期縱隔結(jié)節(jié)病與肺內(nèi)未見確切原發(fā)灶的SCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均可表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化的肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，普通CT掃描很難區(qū)分兩者。

能譜CT掃描將普通CT混合X 線能量轉(zhuǎn)變?yōu)閱文芰磕茏V成像[3]，可顯示不同能量X 線水平時組織間衰減系數(shù)的差異[4]。本研究結(jié)果顯示，SCLC組動脈期40～80 keV段和靜脈期40～90 keV段單能量CT值顯著高于結(jié)節(jié)病組，表明在特定能量X 線水平時SCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和縱隔結(jié)節(jié)病確實存在衰減系數(shù)的差異。這種衰減差異在某種程度上反映了病灶組織類型，該結(jié)果與陳燕等[5]研究相符。而兩組動脈期80～140 keV段和靜脈期90～140 keV段單能量CT值無顯著差異，推測這可能是因為兩種組織相近似，高能量的X線均穿過組織，只有低能量的X線才可引起明顯的衰減差異。

能譜CT成像最常用的物質(zhì)是水和碘。由于對比劑中主要含碘，因此碘基圖能夠反映組織的血供[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，SCLC組動、靜脈期碘濃度均明顯大于結(jié)節(jié)病組，推測這可能是因為肺癌是一種血管生成依賴性惡性腫瘤，其生長速度與血管生成呈正相關(guān)，尤其是生長速度快的SCLC高度依賴血管生成[7]。SCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣具有SCLC的生物學(xué)特征，血供較縱隔結(jié)節(jié)病豐富，此時含碘對比劑的注入突出了組織間衰減的差異。而兩組動、靜脈期水濃度無顯著差異，這可能是因為兩者組織結(jié)構(gòu)和血供變化未能明顯影響水衰減改變所致。馮渭昌等[8]報道能譜增強(qiáng)掃描生成的水基圖與常規(guī)平掃的圖像差異不大，與本研究得出的結(jié)論相一致。

能譜CT掃描還可以進(jìn)一步將組織間衰減系數(shù)的差異以特有的能譜衰減曲線形式表現(xiàn)出來，以更準(zhǔn)確地分析組織的衰減特征[9]。已有研究證實，能譜曲線可以借助病灶內(nèi)的碘含量變化定性分析人體組織成分，當(dāng)組織內(nèi)碘含量升高時，其吸收射線的衰減效應(yīng)相對明顯[10]。本研究顯示，SCLC組靜脈期40～70 keV、70～100 keV、100～140 keV的能譜曲線斜率明顯高于結(jié)節(jié)病組，而兩組動脈期這3段能譜曲線斜率無顯著差異，推測可能是隨著時間的延長，靜脈期比動脈期進(jìn)入組織內(nèi)的碘累積量更多，從而加大了組織間衰減系數(shù)的差異。

綜上，本研究結(jié)果顯示，能譜掃描可在動脈期40～80 keV、靜脈期40～90 keV單能量CT值，動、靜脈期碘濃度及靜脈期能譜曲線斜率上顯示SCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和縱隔結(jié)節(jié)病的差異，以此區(qū)分二者。由于本研究尚處于初步研究階段，存在樣本量不足等缺陷，所得結(jié)果可能亦不完善，有待于今后進(jìn)一步深入研究。