張 雨，劉 茜，戴曉艷，趙小萱，葛 楠，曲 璇，寧曉紅，鄒海歐

1中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京 100144 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 2國際醫(yī)療部 3老年醫(yī)學科，北京 100730

緩和醫(yī)療可以改善患者的生活質(zhì)量[1- 2]，提高患者對醫(yī)療護理的滿意度[3]，實現(xiàn)醫(yī)患共同決策[4]，減少過度醫(yī)療[5]等。有研究表明，提供終末期照護的醫(yī)護人員對緩和醫(yī)療團隊的會診服務有較高的認可度和接受度，認為自身在緩和醫(yī)療會診服務中受益[6- 7]。本研究深入分析了北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療會診對請求過緩和醫(yī)療會診的醫(yī)護人員的影響，探討了在三甲醫(yī)院內(nèi)開展緩和醫(yī)療會診的作用和意義。

對象和方法

對象2014年5月至2020年3月在北京協(xié)和醫(yī)院請求過緩和醫(yī)療會診的17位醫(yī)護人員。納入標準：(1)請求過緩和醫(yī)療會診；(2)自愿參與本研究且簽署知情同意書，配合研究。研究樣本量以訪談信息飽和為原則，即以不再有新的信息出現(xiàn)或有用信息重復出現(xiàn)。醫(yī)護人員的一般資料詳見表1。

資料收集采用半結(jié)構(gòu)式訪談，通過語音通話形式收集相關資料。根據(jù)研究目的，在文獻回顧的基礎上初步擬定訪談提綱，再經(jīng)課題組成員討論及反復修訂，最終形成完整的訪談提綱。正式訪談前先對2名醫(yī)護人員進行預訪談，判斷訪談提綱的設計是否合理，并及時調(diào)整。最終確定的訪談提綱為：(1)您對于請求過的院內(nèi)緩和醫(yī)療會診服務有什么深刻的經(jīng)歷嗎？(2)您認為院內(nèi)緩和醫(yī)療會診對醫(yī)護人員有什么影響呢？(3)您認為緩和醫(yī)療會診對您的臨床工作有什么幫助呢？(4)您覺得緩和醫(yī)療會診對您自身有什么好處呢？研究者在正式訪談前，先進行自我介紹，告知訪談對象研究目的、研究意義以及本次訪談討論的主要問題，與其約定談話時間。訪談時，研究者先介紹訪談目的和研究意義，并感謝受訪者對本研究的支持，征得訪談對象的同意后進行錄音，訪談時間為 20～50 min。

資料分析訪談結(jié)束 24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字，并記錄反思日記和備忘錄，以便調(diào)整下一步的訪談策略。資料分析采用 Colaizzi 的現(xiàn)象學資料 7 步分析法，具體步驟為：(1)反復并仔細閱讀訪談資料、反思日記和備忘錄，理解談話內(nèi)容；(2)匯集反復出現(xiàn)的內(nèi)容或訪談對象關注的問題；(3)編碼反復出現(xiàn)的有意義的內(nèi)容；(4)匯集編碼的內(nèi)容形成編碼本；(5)詳細列出具體的描述內(nèi)容；(6)與課題組成員對編碼本進行歸類、總結(jié)，升華出主題；(7)與訪談對象核實求證。至少有2名研究者對相同的資料進行分析總結(jié)，并根據(jù)訪談對象的反饋及時進行調(diào)整[8]。

表1 訪談對象一般資料

質(zhì)量控制為保證分析結(jié)果的信度、效度與嚴謹性，研究者在進行訪談前接受了質(zhì)性研究相關的指導與培訓，整個研究過程始終在對質(zhì)性研究具有豐富經(jīng)驗專家的指導下進行。訪談時，對于不明白之處注意復述和澄清。在選擇訪談對象時充分考慮研究對象的代表性，以全面獲取所需要的信息。資料分析時由2名研究者同時進行，對所轉(zhuǎn)錄的文字進行核對。

倫理審查本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，整個研究遵循倫理原則。受訪者可在研究過程中隨時退出或終止，并對受訪者的資料進行嚴格的管理。在進行文字轉(zhuǎn)錄的過程中，為了保護受訪者隱私，用編碼代替其姓名。

結(jié) 果

通過對以上17名醫(yī)護人員進行半結(jié)構(gòu)式訪談，歸納出以下5個方面的影響：(1)搭建醫(yī)患溝通橋梁，拉近醫(yī)患距離；(2)給予醫(yī)護人員心理支持，減少職業(yè)耗竭感；(3)給予醫(yī)護人員技術(shù)支持，幫助患者緩解癥狀；(4)幫助醫(yī)護人員了解會診團隊多學科的性質(zhì)，傳播緩和醫(yī)療理念；(5)彌補傳統(tǒng)醫(yī)療缺乏的人文關懷以及重拾被忽視的醫(yī)學倫理問題。

搭建醫(yī)患溝通橋梁，拉近醫(yī)患距離緩和醫(yī)療會診服務通過專業(yè)的緩和醫(yī)療知識和溝通，幫助臨床醫(yī)生解決原團隊不擅長或者可能引發(fā)醫(yī)患矛盾發(fā)生的問題，在告知患者病情、與患者及其家屬討論死亡等環(huán)節(jié)上促進了原團隊和患方的溝通，拉近雙方距離，打破原來的僵局。此外，當醫(yī)患矛盾發(fā)生后，會診的介入能解決引起醫(yī)患矛盾的關鍵問題，從而起到緩解原有矛盾的作用。最重要的是，會診還能增進醫(yī)患間的信任，起到避免未發(fā)生問題和解決已存在問題的作用，進而提高終末期照護質(zhì)量。

代表性訪談：(1)N3：“請求會診是因為患者和家屬有些問題，叫寧老師過來給急診滅個火……一個是環(huán)境不滿意，一個是病情不太接受，患者家屬意見比較大……寧老師會診之后家屬的接受度比之前會好很多，也沒有出現(xiàn)一些過激的行為?！?2)N6：“患者未來的生活質(zhì)量也很低，或者說他可能也活不了多長時間了，但這些患者家屬期望值非常高，家屬不能接受，所以就會請寧老師團隊來會診，因為他們的優(yōu)勢在于跟ICU的大夫比起來，他們跟家屬的共情會做得好的多?！?3)N8：“我們是利益相關方，我們每天都交流病情，家屬如果對我們有一點點不信任的話就會說我們把東西(病情)談重了。如果有一個客觀的第三方，或者是會有更多的談話技巧，家屬接受程度會高一些?！?/p>

給予醫(yī)護人員心理支持，減少職業(yè)耗竭感醫(yī)護人員在面對無法控制的終末期癥狀和瀕死的患者時，焦慮、挫敗和無力等負面情緒大量存在[9- 10]，這不僅對患者的照護不利，也給醫(yī)務人員的身心狀況帶來極大的負面影響。受訪者認為緩和醫(yī)療會診能使他們在無法為患者提供更好的醫(yī)療措施的情況下，還能從其他方面幫助患者，減少了他們面對死亡時的不良情緒。

代表性訪談：(1)N2：“在面對終末期患者的時候，醫(yī)生和護士心里會難過，焦慮，糾結(jié)，會很煎熬。緩和醫(yī)療其實也給醫(yī)生和護士，從心理層面給予了支持。”(2)N4：“醫(yī)生覺得對于終末期患者什么都做不了，這其實是一種特別糟糕的感受，緩和醫(yī)療會診告訴醫(yī)護人員，我們能為患者做什么，換另外一種方式幫到他，這種為患者做什么的感覺很重要?！?3)N5：“其實我們面對這樣的患者，當你發(fā)現(xiàn)什么事都做不了的時候，心里其實非常難過。醫(yī)生也會覺得無能為力，很痛苦。但是如果這個時候緩和醫(yī)療團隊來了，你就會覺得至少為他們做了一些事情能夠緩解他們的一些痛苦?！?/p>

給予醫(yī)護人員技術(shù)支持，幫助患者緩解癥狀癥狀管理是緩和醫(yī)療的基礎。緩和醫(yī)療會診通過熟練運用各種藥物控制末期患者的困難癥狀，也會根據(jù)患者的情況結(jié)合一些輔助的手段，如芳香治療等改善患者的癥狀，此外，會診團隊能夠向原臨床團隊分享溝通策略，例如傾聽、同理、尊重患者意愿、協(xié)助共同決策、如何指導臨終陪伴等。通過這些，原團隊醫(yī)護人員面對終末期患者和家屬時的無助感會減輕。

代表性訪談：(1)N1：“另一方面是用藥指導方面的，患者的局部水腫，液體的入量控制，還有就是止疼方面都很重要?！?2)N5：“我之前遇到這種肺癌晚期沒有任何的化療起作用，身體扛不住，包括后面的疼痛、長期便秘、食欲不良的處理，緩和醫(yī)療都給了一些相應的指導，也讓我們學習到了很多?！?3)N9：“作為一個醫(yī)者，在沒有能力幫助他的時候會無助、內(nèi)疚，我覺得緩和醫(yī)療是從內(nèi)心找了一個出路。從內(nèi)心講，我個人會稍微輕松一點，沒有那么糾結(jié)或者沒有挫敗感?！?4)N17：“當時我們其實對于止痛方面沒有太多的經(jīng)驗，但是患者這個痛苦的訴求非常高，每天都影響到他的休息和進食。后來在寧老師的幫助下，我們把止疼做得還是比較滿意的……安全性也不錯，沒有因為藥物的劑量讓患者有更多的不適感?！?/p>

幫助醫(yī)護人員了解會診團隊多學科的性質(zhì)，傳播緩和醫(yī)療理念緩和醫(yī)療團隊本身是一個多學科團隊，包括醫(yī)生、護士、社工、志愿者、心理師、藥師、康復師等。緩和醫(yī)療團隊的會診使得原團隊醫(yī)護人員認識到照顧末期病患需要多種學科的加入，單純靠原團隊醫(yī)護很難做到全人的服務，這種多學科合作對提高患者生命品質(zhì)是非常必要和重要的。

代表性訪談：(1)N9：“我覺得從醫(yī)療和護理的方面來看，緩和醫(yī)療其實是一個多學科的，而且不同的醫(yī)生、護士，不同專業(yè)的大夫，其實是可以取長補短的，給患者更好的照顧和幫助?！?2)N15：“寧大夫可以統(tǒng)籌，找芳香治療老師，找護士長做撫觸，找大夫來做營養(yǎng)方面的支持，這個團隊其實不是一個人在做，這是一個有各種專業(yè)知識的人組成的團隊?！?/p>

彌補傳統(tǒng)醫(yī)療缺乏的人文關懷，重拾被忽視的醫(yī)學倫理問題傳統(tǒng)的醫(yī)學教育偏重以疾病為導向的醫(yī)學技術(shù)的培養(yǎng)，忽略對心理、社會、靈性的關注和具體幫助。同時，在臨床工作中，會診團隊常常會與家屬“共謀”，采用“欺騙”“善意的謊言”對待患者。通過緩和醫(yī)療會診，原醫(yī)護團隊在人文實踐和倫理學層面都有改善。

代表性訪談：(1)N7：“對于大部分臨床醫(yī)生是缺乏人文、倫理這些交流上的東西，在會診過程中，可以通過陪伴和了解來彌補這些問題。”(2)N8：“醫(yī)生說話要負一定的責任，不能說假話來安慰他，但是你怎么又能不違反醫(yī)療原則，又對患者有很好的照顧，還是需要一定的能力和專業(yè)技巧的，所以緩和醫(yī)療的這個專業(yè)團隊還是幫了我們很多。”(3)N11：“我們所有這些操作，就像工廠，早上查房，下午再查一次，我們跟別人交談的時間比較少，患者太多，臨床醫(yī)生太忙?！?/p>

會診服務提供量非常有限，亟需擴充服務能力緩和醫(yī)療會診確實使醫(yī)護人員以及患者和家屬都受益匪淺，但其發(fā)展缺乏政策的支持，團隊規(guī)模小，團隊成員人數(shù)有限，具有獨立會診能力的醫(yī)護人員數(shù)量有限，加之宣傳力度不夠等問題，院內(nèi)臨床醫(yī)護人員對其認知嚴重不足，使得會診的開展遇到瓶頸。未來應繼續(xù)擴大該團隊的規(guī)模，使得院內(nèi)需要幫助的重癥、末期病患能夠得到較為及時的幫助。

代表性訪談：(1)N7：“其實緩和醫(yī)療會診的需求非常大，但是時間、地點這些都沒有?！?2)N10：“我覺得你們已經(jīng)做得很了不起了，但就是缺人，需要會診的患者太多了?！?3)N15：“主要問題是大家時間的問題。因為會診團隊的老師并不是全職做緩和醫(yī)療，都是在自己工作和查房之余找時間來看患者，所以時間上很緊張?！?/p>

討 論

總結(jié)醫(yī)護人員對院內(nèi)緩和醫(yī)療會診的態(tài)度發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對待院內(nèi)緩和醫(yī)療會診服務的態(tài)度是積極的，并且認為會診不僅對患者和家屬有益，對其自身也有所幫助。本研究從醫(yī)護人員的角度上肯定了緩和醫(yī)療會診的開展效果，同時分析會診團隊的局限性，并提出未來發(fā)展的建議。

會診帶給請求會診醫(yī)護人員的積極作用多項研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員在面對終末期患者時感到無力[11]，缺乏“如何面對末期病患”相關知識的教育[12]，再加上醫(yī)學教育重技術(shù)輕人文的培養(yǎng)理念，使得醫(yī)護人員在面對臨終患者時產(chǎn)生負面情緒，難以踐行以人為中心的照護理念。緩和醫(yī)療會診之所以能為醫(yī)護人員提供上述諸多的幫助，是因為相較于臨床醫(yī)護人員，會診團隊具有清晰的緩和醫(yī)療理念，能夠認識到并正確面對患者的死亡，對疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)局有明確的計劃和安排，從而能更加從容地面對死亡。

在癥狀控制方面，有研究顯示，部分醫(yī)護人員對疼痛管理的認知水平參差不齊，存在對止痛藥成癮的顧慮[13]，對終末期諸多癥狀的控制缺少有效方法。本研究中的受訪者反饋緩和醫(yī)療會診能夠有效控制患者疼痛、呼吸喘憋、便秘等癥狀，這與多數(shù)研究中提到的結(jié)果一致[2]。這得益于緩和醫(yī)療相較于臨床醫(yī)護人員，會診團隊成員具有更豐富的癥狀控制知識，在采用藥物和非藥物的方法控制癥狀方面更加專業(yè)，從而在終末期癥狀控制方面更具優(yōu)勢[14]。

在溝通方面，會診顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢?；颊咭蛉狈︶t(yī)療常識，對醫(yī)護人員醫(yī)療行為的不理解，加之醫(yī)護人員自身不重視醫(yī)患溝通，導致醫(yī)療糾紛頻發(fā)[15]。本研究表明，當醫(yī)患溝通出現(xiàn)困難問題時，會診團隊能幫助臨床醫(yī)護人員解決困難，實現(xiàn)良好的溝通。其原因在于緩和醫(yī)療團隊將溝通交流作為一個重要的幫助工具和途徑，通過溝通更早地發(fā)現(xiàn)患者的心理、社會和靈性需求并著手幫助，且尊重患者的意愿，關注滿足患者的需求[16]。與原團隊醫(yī)護人員相比，會診團隊與患者及家屬談論死亡的能力更強，交流時傾聽能力更強，也更容易做到同理和同情。

緩和醫(yī)療團隊是一個多學科的團隊。受訪者提到，當患者需要一個綜合的治療計劃時，便會請求緩和醫(yī)療會診。患者得到全面綜合治療的同時，醫(yī)護人員也通過多學科的合作認識到緩和醫(yī)療實踐的性質(zhì)[17]。

會診團隊的局限性院內(nèi)緩和醫(yī)療會診處于發(fā)展的初級階段，各方面發(fā)展尚不成熟。本研究發(fā)現(xiàn)，由于患者及部分醫(yī)護人員對緩和醫(yī)療了解甚少，會診團隊發(fā)展不足以及相關政策缺乏等問題，使得緩和醫(yī)療會診難以充分發(fā)揮出其作用。

醫(yī)護人員是緩和醫(yī)療理念傳播過程中的關鍵環(huán)節(jié)[12]。但由于目前醫(yī)護人員接受緩和醫(yī)療教育有限，其自身對于緩和醫(yī)療的了解程度不夠，從而難以做到及時、充分地向患者及其家屬普及緩和醫(yī)療知識；此外，三甲醫(yī)院內(nèi)缺乏專業(yè)的緩和醫(yī)療專業(yè)人員，會診團隊成員多為來自各學科的兼職醫(yī)護人員，使得會診力量不足，會診到位不及時。

現(xiàn)階段醫(yī)學教育內(nèi)容缺乏緩和醫(yī)療知識，會診團隊成員均通過自學方式學習該部分知識，使得部分會診團隊成員會診的專業(yè)性不足。此外，會診團隊規(guī)模過小，提供的會診服務難以滿足臨床需求，也是目前比較突出的局限性。政策方面，我國緩和醫(yī)療的開展缺乏充足的法律依據(jù)和政策支持，例如在患者和家屬誰擁有有創(chuàng)救治的決策權(quán)這個問題上，找不到明確的法律條文，使得從事相關醫(yī)療活動的醫(yī)護人員無法可依，導致醫(yī)護人員在實踐中常常感到縮手縮腳，無所適從[18]。

會診團隊未來的發(fā)展

提高會診團隊自身專業(yè)水平，擴大會診團隊規(guī)模：本研究所描述的院內(nèi)會診團隊，負責會診的醫(yī)生有4人，其中熟練操作的2人，比較熟練的1人，還有待進一步深入提升的1人。能夠熟練進行護理會診的護理人員有3人。其他的團隊成員還在成長過程中。會診團隊對原團隊的幫助依賴于對緩和醫(yī)療理念的深刻理解，且在此基礎上根據(jù)原團隊所面對的困難患者的情況，給予癥狀控制、與患方及原團隊成員有效溝通、促成共同決策、了解患者意愿、傾聽與共情患者等具體的幫助。因此會診的發(fā)展有賴于團隊每一位成員個人能力的扎實成長，也有賴于團隊規(guī)模的壯大。

長遠看，對醫(yī)學生開展緩和醫(yī)療教育和對醫(yī)護人員進行繼續(xù)教育至關重要[19]。國外許多國家已經(jīng)將緩和醫(yī)學納入醫(yī)學生的必修課程中，這樣才能培養(yǎng)出具有系統(tǒng)專業(yè)知識的緩和醫(yī)療人員[20]。

建設初級緩和醫(yī)療力量：在現(xiàn)有的緩和醫(yī)療專業(yè)人員數(shù)量難以滿足臨床需求的情況下，為了提高緩和醫(yī)療的可及性，最重要的是要將緩和醫(yī)療與臨床各學科整合起來，建設初級緩和醫(yī)療[21]。其次是要加深臨床醫(yī)護人員的初級緩和醫(yī)療理念，學習并掌握初級緩和醫(yī)療技能。注重對醫(yī)護人員進行緩和醫(yī)療知識的培訓與教育，尤其是對心理社會靈性等方面知識的提升，能提高其對臨終患者照護的積極性[22]。研究表明，緩和醫(yī)療教育能使醫(yī)護人員在幫助患者的同時，發(fā)展自身解決和減輕身體、心理和精神痛苦的能力，減少職業(yè)倦怠感[23]。

初級緩和醫(yī)療技能應該是所有醫(yī)生標準技能的一部分，它包括癥狀評估、靈性評估、與患者及家屬的有效溝通，以及對預立遺囑的討論和向臨終護理的過渡[24]。由于對患者及家屬的深入了解，原團隊在醫(yī)患溝通中起到非常重要的作用，原團隊的臨床醫(yī)師應該做到親近患者，傾聽患者及其家屬表達他們的感受，同時，也應具備基本的癥狀控制方法，努力緩解患者的癥狀，解決患者及家屬存在的問題，這不僅能對終末期患者實現(xiàn)高質(zhì)量照護，也能使專業(yè)緩和醫(yī)療人員將精力聚焦于復雜癥狀的處理和困難的溝通案例[14]。

獲得國家的相關政策支持：緩和醫(yī)療會診的發(fā)展離不開政策的保障。首先，要健全緩和醫(yī)療的法律法規(guī)，使緩和醫(yī)療臨床實踐有法可依[18]。其次，要完善相關的社會衛(wèi)生政策，豐富緩和醫(yī)療資源，提高緩和醫(yī)療的可及性。比如將末期患者照顧納入醫(yī)保體系的一個特殊環(huán)節(jié)并加以促進，通過減少無效醫(yī)療減輕終末期患者及所在家庭的經(jīng)濟負擔，也可使國家醫(yī)保更加高效率發(fā)揮作用[25]；建立并完善醫(yī)護人員進行緩和醫(yī)療的相關法律細節(jié)[12]；明晰緩和醫(yī)療的適用人群和條件；規(guī)范緩和醫(yī)療開展的程序；實現(xiàn)相關基本藥物的基本配置，尤其是止痛藥物的可及性及處方權(quán)發(fā)放。

本研究存在以下局限性：(1)單中心取樣，缺乏廣泛的代表性；(2)研究通過電話訪談的方式獲取資料，無法對受訪者的動作和神態(tài)進行觀察，缺乏細節(jié)的補充。希望未來能夠在國內(nèi)出現(xiàn)更多的院內(nèi)會診服務的時候，開展多中心、面對面的訪談調(diào)查，為院內(nèi)緩和醫(yī)療會診的發(fā)展提供更多詳實、有力的證據(jù)。