傅 翔 劉克玄 薛金配 余學剛 李 波

深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518116

腋路臂叢神經(jīng)阻滯（ABPB）為臂叢終末分支，穿刺點與脊髓及肺等重要組織距離均較遠，在各種入路臂叢神經(jīng)阻滯中安全性最高[1]。傳統(tǒng)ABPB多建立在神經(jīng)異感的引出及體表標志定位，極易損傷神經(jīng)血管；且局部麻醉藥物易出現(xiàn)注射不到位致阻滯不完善等情況[2]。超聲引導可清晰顯示神經(jīng)、穿刺針、毗鄰組織及麻醉擴散情況，對ABPB成功率具有顯著的促進作用。但若解剖出現(xiàn)變異，易使操作者將麻醉藥物注射至與神經(jīng)類似組織周圍，引發(fā)阻滯不完善。神經(jīng)刺激儀經(jīng)電流對神經(jīng)產(chǎn)生刺激，使其出現(xiàn)相應的肌肉收縮而準確定位[3]。羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥物，具有低毒高效等優(yōu)勢，且存在“感覺與運動”分離特性，在局部麻醉劑術后鎮(zhèn)痛中效果良好[4]。而適宜濃度的麻醉藥物在麻醉效果中具有顯著的促進作用。故本研究針對不同濃度羅哌卡因?qū)Τ暵?lián)合神經(jīng)刺激儀引導ABPB的影響，旨在研究較適宜的羅哌卡因濃度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—10月在我院行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導ABPB麻醉的手部手術患者共160例，所有患者均行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導ABPB，按不同濃度羅哌卡因?qū)⑺x患者分為A組、B組、C組、D組，每組各40例。A組中，男21例，女19例，年齡20～65歲，平均（42.65±8.73）歲，平均體重指數(shù)（BMI）（26.73±1.15） kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級17例；B組中，男22例，女18例，年齡22～66歲，平均（43.74±9.15）歲，平均 BMI（26.82±1.06） kg/m2，ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例；C組中，男23例，女17例，年齡24～67歲，平均（44.27±10.67）歲，平均 BMI（26.94±1.01） kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級 25例，Ⅱ級15例；D組中，男24例，女16例，年齡26～68歲，平均（45.73±10.54）歲，平均 BMI（27.06±0.92） kg/m2，ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級14例。四組患者性別、年齡、BMI及ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準后執(zhí)行。

1.2 納入標準

①患者年齡均≥20歲且≤70歲，無性別限制；②ASA分級均為Ⅰ、Ⅱ級；③BMI范圍為18～28 kg/m2；④所有患者及其家屬均知情本研究，且自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；②合并神經(jīng)精神病史、中樞系統(tǒng)疾病、外周神經(jīng)病變史及糖尿病史者；③近期接受其他藥物治療或存在藥物依賴史者；④穿刺部位皮膚感染或存在局部麻醉藥物過敏史者；⑤治療依從性差且無法堅持完成本研究者。

1.4 方法

術前所有患者均不用藥，進入手術室后于患者非手術側(cè)上肢建立常規(guī)靜脈通路，做吸氧處理后，嚴密觀測其生命體征各指標變化情況[5]。協(xié)助患者取仰臥位，將其頭偏向?qū)?cè)，將患肢外展90 °，外旋前臂，并將手背貼床，呈敬禮狀；手術所需部位常規(guī)鋪巾消毒，采用1%利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，H11020558，規(guī)格：2 ml : 40 mg）進行局部麻醉，將超聲探頭涂滿耦合劑后將無菌皮膚貼膜貼于表面，經(jīng)超聲直視下采用22G穿刺針進行穿刺，待針尖至目標神經(jīng)附近后，將其與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合以有效引出相應的肌肉運動，逐步降低電流強度后微調(diào)針頭位置，采用最小電流（0.3 mA左右）可出現(xiàn)較大幅度顫搐時，對其注射羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060137，規(guī)格：10 ml : 100 mg）5 ml以有效包圍目標神經(jīng)，采用此方法依次對目標神經(jīng)進行阻滯[6]。A組給予0.25%羅哌卡因，B組給予0.30%羅哌卡因，C組給予0.40%羅哌卡因，D組給予0.50%羅哌卡因，每組患者藥物容量均為20 ml。

1.5 觀察指標

①感覺阻滯情況：采用針刺法監(jiān)測四組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配區(qū)域的感覺阻滯麻醉起效時間，穿刺完畢后30 min內(nèi)每5分鐘測量一次并與對側(cè)對照[7]；②運動阻滯情況：監(jiān)測四組患者肌皮神經(jīng)（曲臂）、橈神經(jīng)（伸肘伸腕）、正中神經(jīng)（拇示中指屈曲）及尺神經(jīng)（無名指、小指與拇指接觸）支配區(qū)域的運動阻滯起效時間，穿刺完畢后30 min內(nèi)每5分鐘測量一次并與對側(cè)對照[8]；③麻醉效果：觀察四組患者麻醉操作時間、穿刺次數(shù)、麻醉起效時間及麻醉維持時間，麻醉操作時間即開始消毒到穿刺完畢的時間，穿刺次數(shù)即注藥前的進針次數(shù)，麻醉起效時間即穿刺完畢至痛覺消失的時間，麻醉維持時間即穿刺完畢至術后患者視覺模擬評分法（VAS）評分為3分的時間。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料以（）表示，多組比較采用方差檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者感覺阻滯麻醉起效時間比較

A組感覺阻滯（肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)）麻醉起效時間均明顯長于B、C、D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組患者感覺阻滯麻醉起效時間比較（±s，min）

表1 四組患者感覺阻滯麻醉起效時間比較（±s，min）

注：與B、C、D組比較，*P＜0.05

組別 n 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)A組 40 12.68±4.72* 15.26±4.18* 14.28±5.17* 11.67±3.29*B組 40 3.67±1.05 7.13±2.65 5.79±1.32 4.65±1.26 C組 40 3.08±1.12 6.79±1.58 5.41±1.57 3.57±1.41 D組 40 2.54±0.68 6.25±1.17 5.28±1.03 2.68±0.97 F值 2.245 7.389 11.083 9.692 P值 0.025 0.045 0.001 0.021

2.2 四組患者運動阻滯麻醉起效時間比較

A組運動阻滯（肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)）麻醉起效時間均明顯長于B、C、D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 四組患者運動阻滯麻醉起效時間比較（±s，min）

注：與B、C、D組比較，*P＜0.05

組別 n 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng)A組 40 13.42±2.87* 14.06±4.67* 12.18±3.62*B組 40 9.15±2.61 10.34±4.15 12.07±3.51 C組 40 8.84±2.13 10.08±3.72 8.56±2.43 D組 40 8.62±1.56 9.88±2.56 7.14±1.65 F值 6.961 3.766 4.130 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 四組患者麻醉效果比較

四組患者麻醉操作時間及穿刺次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與A、B、C組比較，D組麻醉起效時間更短，麻醉維持時間更長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組患者麻醉效果比較（±s）

表3 四組患者麻醉效果比較（±s）

注：與A、B、C組比較，*P＜0.05

組別 n麻醉操作時間（min）穿刺次數(shù)（次）麻醉起效時間（min）麻醉維持時間（h）A組 40 6.23±1.74 2.67±0.43 16.97±3.36 6.25±1.54 B組 40 5.98±1.26 2.68±0.52 16.41±3.08 6.89±1.57 C組 40 6.07±1.55 3.01±0.64 15.98±2.47 7.02±2.06 D組 40 6.18±1.37 2.97±0.57 12.03±2.78* 8.67±1.62*F值 1.207 2.934 35.404 11.840 P值 0.551 0.215 0.003 0.001

3 討論

ABPB方式多樣，神經(jīng)異感、動脈搏動及動脈穿透法等均為傳統(tǒng)方式，但因需大量麻醉藥物，極易使阻滯不完善，還易損傷神經(jīng)及血管，故在臨床應用中受到限制。1978年La 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，超聲在61例鎖骨上臂叢阻滯中的應用，超聲定位鎖骨下動靜脈成功率達98%，且無明顯并發(fā)癥。近些年，超聲在神經(jīng)阻滯中逐漸被廣泛應用，該方式可提高神經(jīng)阻滯準確性及組織效果，縮短麻醉起效時間，避免局麻藥物進入血管損傷神經(jīng)[10]。但該方式對麻醉操作者麻醉水平、經(jīng)驗等要求較高，且因橈神經(jīng)定位較難，其圖像易與腋動脈后壁聲增強混淆，影響組織效果。有報道顯示，國外超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導穿刺技術在各區(qū)域組織麻醉中應用較廣泛，且安全性及可行性均得到證實，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導ABPB局部麻醉藥物的定量研究尚在進行中[11]。國內(nèi)已開展超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導穿刺技術定量、定性的研究。

羅哌卡因目前是臨床較為理想的腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉藥物，該麻醉藥物與布比卡因無較大差異，但安全性高于布比卡因，且羅哌卡因有著與其他麻醉藥物類似的作用機制，可抑制神經(jīng)元鈉離子通道，阻斷神經(jīng)傳導與興奮，由此產(chǎn)生局麻效果[12]。本研究結(jié)果顯示，四組患者麻醉操作時間及穿刺次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但D組麻醉起效時間短于A、B、C組，D組麻醉維持時間長于A、B、C組。符合傳統(tǒng)麻醉藥物認知，即藥物濃度越大麻醉起效時間越短，維持時間更長。

臂叢神經(jīng)多由C5～8及T1神經(jīng)組成，大部分人正中神經(jīng)位于腋動脈后外側(cè)，尺神經(jīng)位于腋動脈前內(nèi)側(cè)，橈神經(jīng)位于正后方，肌皮神經(jīng)位于后外側(cè)，故穿刺時易損傷血管引發(fā)麻醉相關并發(fā)癥[13]。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下進行ABPB，可對神經(jīng)進行成像，且定位精準，以此使操作者對神經(jīng)叢各神經(jīng)周圍多次注射，提高阻滯速度，降低或防止以往采用盲探阻滯引發(fā)相關并發(fā)癥的可能，提高成功率、有效性、安全性及準確性[14]。本研究結(jié)果顯示，A組感覺阻滯（肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)）麻醉起效時間均明顯長于B、C、D組；A組運動阻滯（肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)）麻醉起效時間均明顯長于B、C、D組。分析原因，羅哌卡因與其他局麻藥物比較對運動神經(jīng)的阻滯程度更低，阻滯持續(xù)時間適中，但麻醉副作用更小，故在四肢手術的麻醉中被廣泛使用。但血藥濃度過高時易使中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，故行麻醉時，應盡量控制羅哌卡因的藥物濃度[15]。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導腋路臂叢神經(jīng)阻滯下，0.25%～0.50%羅哌卡因均具有麻醉效果理想、不良反應輕微優(yōu)勢，但從感覺、運動阻滯麻醉起效時間、麻醉維持時間方面評價，0.50%羅哌卡因麻醉效果最佳，更適用于臨床手部手術麻醉。