謝長(zhǎng)春 鐘啟釗 陳 旭 吳展鋒 劉麗賢 蔡瑞卿

廣州市荔灣中心醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510170

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，老年人群機(jī)體功能退化，伴隨循環(huán)疾病、代謝性疾病等，髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率不斷升高，進(jìn)一步增加了致死率[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療該病的重要方式，有學(xué)者認(rèn)為，安全、有效的麻醉方式是患者平穩(wěn)渡過(guò)圍術(shù)期的保障[2]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式主要包括全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉，尚缺乏針對(duì)三種不同麻醉方式的臨床研究[3]。本研究于2018年5月至2020年6月對(duì)三種不同麻醉方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知以及炎癥因子影響進(jìn)行了分析，以期為今后臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年6月我院90例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，均為股骨頸骨折患者，根據(jù)不同麻醉方式分成全麻組、硬膜組、聯(lián)合組，每組各30例。全麻組中男10例，女20例，年齡65～87歲，平均（75.9±9.3）歲；骨折部位：左側(cè)16例、右側(cè)14例。硬膜組中男9例，女21例，年齡67～85歲，平均（76.1±9.5）歲；骨折部位：左側(cè)18例、右側(cè)12例。聯(lián)合組中男11例，女19例，年齡66～86歲，平均（76.3±8.8）歲；骨折部位：左側(cè)17例、右側(cè)13例。三組患者性別、年齡、骨折部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥65歲；經(jīng)臨床檢查、CR、MRI等影像學(xué)確診為股骨頸骨折；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的臟器病變、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤患者；②自身存在認(rèn)知障礙的患者；③臨床資料不全、存在手術(shù)禁忌證、依從性差等患者[4]。

1.3 方法

所有患者均于術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h。入室后先建立靜脈通道，靜脈輸注5 ml/kg乳酸林格氏液后開始麻醉。

全麻組為全身靜脈麻醉（插管）：麻醉誘導(dǎo)時(shí)，0.35 μg / kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20054172）+丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，H20170312）30～100 mg+0.2 mg/kg順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份，H20060868），面罩控制呼吸約5 min行氣管插管，成功后丙泊酚5 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，H20143315） 0.08～0.15 μg/（kg·min）維持麻醉，術(shù)中若血壓低于基礎(chǔ)血壓30%，予甲氧明2 ～ 3 mg/次靜脈注射。

聯(lián)合組為腰硬聯(lián)合麻醉：穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因（山東安弘制藥，H20052690）15 mg，根據(jù)需要硬膜外導(dǎo)管輸入0.5%羅哌卡因+1%利多卡因（MOEHS IBERICA S.L.，H20150613）混合液3～5 ml/次，麻醉平面維持在第10胸椎以下。

硬膜組為硬膜外阻滯麻醉：患者取側(cè)臥位，由L2～3處穿刺，成功后向頂端置管約3 cm，患者平臥注射約3 ml 1.5%的利多卡因，5 min后若無(wú)脊麻現(xiàn)象，再小劑量注射8～12 ml的0.5%羅哌卡因，麻醉平面控制在第10胸椎以下。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)前（T0）、術(shù)后 1 d（T1）、術(shù)后 3 d（T2）采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括書寫、閱讀、命名、復(fù)述、結(jié)構(gòu)等能力，低于27分表示認(rèn)知障礙。于各時(shí)間點(diǎn)取患者空腹靜脈血5 ml，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子水平，相關(guān)試劑盒均由北京普贊生物提供，所有檢測(cè)均由專業(yè)人員嚴(yán)格按操作說(shuō)明書完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

三組患者T0時(shí)刻的MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組、硬膜組T1、T2時(shí)刻MMSE評(píng)分均高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但聯(lián)合組、硬膜組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s，分）

表1 三組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s，分）

注：各組組內(nèi)與T0時(shí)刻比較，*P＜0.01；組內(nèi)與T1時(shí)刻比較，#P＜0.01；與聯(lián)合組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.01；與硬膜組同時(shí)間點(diǎn)比較，▽P＜0.01

組別 n T0 T1 T2 F值 P值聯(lián)合組 3028.6±1.1 24.9±1.2* 28.5±1.4# 86.7500.000硬膜組 3028.4±1.3 24.6±1.3* 28.1±1.5# 71.3510.000全麻組 3028.7±1.1 23.1±1.5*△▽ 26.5±1.7*#△▽ 112.8220.000 F值 0.517 15.563 14.206 P值 0.602 0.000 0.000

表2 三組患者炎癥因子水平比較（±s，pg/ml）

表2 三組患者炎癥因子水平比較（±s，pg/ml）

注：各組組內(nèi)與T0時(shí)刻比較，*P＜0.01；組內(nèi)與T1時(shí)刻比較，#P＜0.01；與聯(lián)合組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.01；與硬膜組同時(shí)間點(diǎn)比較，▽P＜0.01

組別 n TNF-α IL-6 T0 T1 T2 T0 T1 T2聯(lián)合組 30 68.6±9.3 111.9±10.8* 87.6±13.4*# 103.5±13.3 155.6±16.1* 127.3±15.3*#硬膜組 30 69.1±9.7 112.4±10.5* 88.3±14.9*# 104.2±12.9 156.5±16.8* 128.9±17.2*#全麻組 30 68.9±9.5 121.3±11.5*△▽ 97.5±13.7*#△▽ 104.0±13.6 169.7±16.4*△▽ 140.2±18.4*#△▽F值 0.025 5.813 4.661 0.027 6.922 5.125 P值 0.979 0.004 0.012 0.978 0.002 0.008

2.2 三組患者炎癥因子水平比較

三組患者T0時(shí)刻的TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組、硬膜組T1、T2時(shí)刻TNF-α、IL-6水平均低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但聯(lián)合組、硬膜組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要方式，老年人群由于新陳代謝慢，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加之圍術(shù)期疼痛，可能對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成不良影響[6-7]。有學(xué)者認(rèn)為[8-9]，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重甚至終身性認(rèn)知障礙。而麻醉方式、術(shù)式及感染等因素是導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知障礙的重要因素[10-11]。

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的麻醉方法有全麻、腰硬聯(lián)合麻醉以及硬膜外阻滯麻醉三種，硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉也被稱為椎管內(nèi)阻滯麻醉，但不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)、認(rèn)知、炎癥因子等指標(biāo)的影響并不確切[12-13]，也缺乏比較三種麻醉方式影響的資料。本研究通過(guò)比較全麻、腰硬聯(lián)合麻醉以及硬膜外阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響發(fā)現(xiàn)，T1時(shí)刻，三組患者M(jìn)MSE評(píng)分均低于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2時(shí)刻，三組患者M(jìn)MSE評(píng)分較T1時(shí)提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但硬膜組與聯(lián)合組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TNF-α、IL-6屬于較為典型的促炎性細(xì)胞因子，也是導(dǎo)致術(shù)后損傷的重要因子。在T1時(shí)刻，三組患者TNF-α、IL-6水平均高于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2時(shí)刻，三組患者TNF-α、IL-6水平較T1時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但硬膜組與聯(lián)合組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芴崾咀倒軆?nèi)阻滯麻醉有利于改善術(shù)后炎癥因子水平。其原因可能是椎管內(nèi)阻滯阻斷了術(shù)區(qū)傳導(dǎo)神經(jīng)，緩解或避免了傷害性刺激傳導(dǎo)，抑制了腎上腺皮質(zhì)功能，降低麻醉、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[14-16]，從而改善了炎癥因子水平，最終緩解了應(yīng)激刺激對(duì)認(rèn)知功能的影響。椎管內(nèi)麻醉的主要作用對(duì)象為脊神經(jīng)根，成功阻滯后，對(duì)應(yīng)區(qū)域的痛覺(jué)消失，肌肉松弛。而由于神經(jīng)纖維的粗細(xì)不同，阻滯往往由最細(xì)的交感神經(jīng)開始，因此能夠抑制腹腔臟器、皮膚末梢血管收縮等，阻斷了手術(shù)創(chuàng)傷等刺激向中樞傳導(dǎo)，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。筆者認(rèn)為選擇恰當(dāng)?shù)穆樽泶胧?、理想麻醉藥物是維持術(shù)中患者呼吸穩(wěn)定、抑制應(yīng)激反應(yīng)的重點(diǎn)，椎管內(nèi)阻滯麻醉可能引起患者血氧飽和度等指標(biāo)的改變，術(shù)中需要做好監(jiān)測(cè)和觀察。

綜上所述，椎管內(nèi)阻滯對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響最小，能夠抑制圍術(shù)期患者炎癥因子的表達(dá)，其效果優(yōu)于全身麻醉，值得應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。