宋翠華 張秋玲 許 平 王麗霞 李林清

1.山東省鄒平市人民醫(yī)院護(hù)理部，山東鄒平 256200；2.山東省鄒平市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東鄒平 256200；3.山東省鄒平市人民醫(yī)院心外科，山東鄒平 256200

隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，冠心病發(fā)病率持續(xù)上升。介入治療已成為治療冠心病的一種重要方法[1]，但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入（PCI）術(shù)后患者仍有20%～30%再狹窄率[2]。術(shù)后仍需完善的康復(fù)方法保障PCI療效，幫助患者提高自我管理能力，將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低并預(yù)防遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生[3-4]。心臟康復(fù)可降低再住院率，提高生活質(zhì)量[5]，而自我管理是有效性高、可操作性強(qiáng)的慢性疾病管理模式，PCI術(shù)后良好的自我管理是減少心血管疾病不良事件發(fā)生及再次入院的有效措施[6-7]。本研究通過分析2018年6—12月在我院實(shí)施PCI的60例患者自我管理良好率，以研究心臟康復(fù)對PCI術(shù)后患者自我管理能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—12月在我院行PCI術(shù)的患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組男20例、女10例，年齡41～70歲，平均（63.55±5.15）歲，平均病程（2.35±0.98）年，心功能Ⅰ級18例、心功能Ⅱ級12例，初中及以下文化水平18例、高中及以上文化水平12例；觀察組男20例、女10例，年齡41～70歲，平均（63.56±5.33）歲，平均病程（2.54±1.21）年，心功能Ⅰ級16例、心功能Ⅱ級14例，初中及以下文化水平16例、高中及以上文化水平14例。兩組患者的年齡、性別、心功能分級、平均病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（20180102），并嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》涉及的醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為冠心病，符合2015年ACC/AHA冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡≤70歲；③PCI術(shù)后3個(gè)月且病情穩(wěn)定；④能正確理解問卷內(nèi)容并做出回答；⑤自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心力衰竭、大面積心肌梗死、心源性休克、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥；②貧血、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重惡性腫瘤；③PCI手術(shù)禁忌證[9]；④血壓＞180/100 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）；⑤Killip心功能分級Ⅲ級及以上；⑥既往有精神病史，嚴(yán)重認(rèn)知障礙。

1.3 方法

對照組執(zhí)行PCI術(shù)后常規(guī)治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)；出院時(shí)告知相關(guān)注意事項(xiàng)并定期隨訪。

觀察組由康復(fù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃，具體措施如下。

1.3.1 組建團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員7名，分別為心內(nèi)科醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)治療師、康復(fù)醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師各1名、康復(fù)護(hù)士2名，并聘請北京安貞醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等高級醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為技術(shù)顧問。

1.3.2 制訂團(tuán)隊(duì)成員職責(zé) 心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師：把握適應(yīng)證，階段評估、制訂方案；運(yùn)動(dòng)治療師：制訂運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)規(guī)范運(yùn)動(dòng)；營養(yǎng)師：營養(yǎng)評估、制訂個(gè)體化營養(yǎng)食譜；心理咨詢師：心理狀況綜合評估，心理問題咨詢引導(dǎo)；康復(fù)護(hù)士：建立檔案、宣教、康復(fù)方案實(shí)施監(jiān)督、指導(dǎo)；技術(shù)顧問：指導(dǎo)疑難病例。

1.3.3 康復(fù)方案實(shí)施

1.3.3.1 心臟康復(fù)知識培訓(xùn) 制訂個(gè)體化心臟康復(fù)知識手冊，護(hù)士根據(jù)患者學(xué)歷、認(rèn)知能力免費(fèi)發(fā)放；設(shè)宣教室每天固定時(shí)間進(jìn)行知識宣教；錄制康復(fù)操并教會患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，利用病房電視播放；每天晨會前醫(yī)護(hù)患集體康復(fù)操練習(xí)，帶動(dòng)所有住院患者康復(fù)的積極性；每周五開展知識講堂，聘請專家講解；院內(nèi)設(shè)PCI術(shù)后隨訪門診，規(guī)范咨詢、隨訪；建立“心康群”微信群。

1.3.3.2 完善評估制訂方案 PCI術(shù)后，心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行綜合評估，掌握患者現(xiàn)病史、既往史，制訂個(gè)體化康復(fù)方案；團(tuán)隊(duì)協(xié)作制訂五大處方，建立健康檔案；對復(fù)雜、疑難病例請求技術(shù)顧問遠(yuǎn)程會診，由專家指導(dǎo)，為患者制訂最優(yōu)方案。

1.3.3.3 Ⅰ期康復(fù)實(shí)施 PCI術(shù)后，康復(fù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)綜合評估結(jié)果為患者制訂個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，建立健康檔案，實(shí)施早期“四階段”康復(fù)計(jì)劃。

①術(shù)后1 d，患者絕對臥床，運(yùn)動(dòng)治療師、康復(fù)護(hù)士協(xié)助床上活動(dòng)；心理咨詢師早期介入，緩解緊張、焦慮、恐懼情緒；營養(yǎng)師制訂個(gè)性化營養(yǎng)食譜；護(hù)士協(xié)助進(jìn)食。②術(shù)后2 d，在運(yùn)動(dòng)治療師、康復(fù)護(hù)士協(xié)助下開展日常生活能力訓(xùn)練，術(shù)側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)，逐步過渡至主動(dòng)活動(dòng)。③術(shù)后3～5 d，第3天開始坐位訓(xùn)練，協(xié)助床旁活動(dòng)，鼓勵(lì)表達(dá)主觀感受，觀察患者生命體征；術(shù)后4 d，自主進(jìn)食、開始簡單的穿、脫衣訓(xùn)練，此時(shí)患者可將活動(dòng)范圍擴(kuò)大至病區(qū)走廊，觀察行走距離，以掌握其活動(dòng)量；術(shù)后5 d，自主進(jìn)行45 min內(nèi)的簡單活動(dòng)。④術(shù)后6～7 d，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)活動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)幅度，增加步行距離、擴(kuò)大活動(dòng)范圍?？祻?fù)過程中嚴(yán)密觀察患者有無明顯不適，傾聽患者主訴，活動(dòng)需循序漸進(jìn)，健康宣教宜貫徹始終，術(shù)后7 d復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，基本正常后開始計(jì)劃出院。

1.3.3.4 Ⅱ期康復(fù)實(shí)施 患者出院前綜合評估，根據(jù)評估及心功能情況制訂個(gè)性化康復(fù)方案。由運(yùn)動(dòng)治療師及康復(fù)護(hù)士據(jù)康復(fù)方案，按FITT原則指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡性及柔韌性訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、類型據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?？祻?fù)護(hù)士督促糾正不良生活方式，關(guān)注雙心健康，情緒不穩(wěn)定、波動(dòng)較大者由心理咨詢師及時(shí)干預(yù)。

經(jīng)調(diào)查Ⅱ期康復(fù)多因交通障礙中斷，通過協(xié)助辦理免費(fèi)乘車綠卡，排除現(xiàn)實(shí)阻力。

1.3.3.5 Ⅲ期康復(fù)實(shí)施 心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)院志愿者、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員協(xié)同作業(yè)，每月家訪，現(xiàn)場檢查、指導(dǎo)。自主研發(fā)“心康A(chǔ)PP”，患者可利用平臺建立心康檔案，記錄康復(fù)歷程，還可利用評估工具自我評估，后臺根據(jù)評估結(jié)果推送康復(fù)知識?；颊叨ㄆ谠谄脚_康復(fù)打卡，并上傳實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，后臺根據(jù)此動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)方案。PCI術(shù)后隨訪門診，周一、周四專家坐診，護(hù)士予以知識講座。設(shè)心康俱樂部，每月病友聯(lián)誼會，康友間相互交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，提高患者對心臟康復(fù)的信心，由此提高執(zhí)行力度。

上述措施，使康復(fù)貫徹生命周期，減少疾病危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化生活方式改變，維持已形成的良好自我管理能力，提高生活質(zhì)量，改善生命預(yù)后。

1.4 評價(jià)工具

1.4.1 觀察指標(biāo) 冠心病自我管理行為量表：該量表由重慶醫(yī)科大學(xué)任洪艷編制[10]，信度系數(shù)為0.830，內(nèi)容效度為0.92。量表分7個(gè)維度27個(gè)條目，不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、疾病知識管理、一般生活管理、治療依從性管理、急救知識管理。條目采用李克特5級評分法，自我管理能力差27～62分，良63～98分，好99～135分，評分越高，表明個(gè)體自我管理行為越好。自我管理良好率=（良+好）例數(shù)/總例數(shù)×100%?；颊咴谧晕夜芾?個(gè)維度中規(guī)范達(dá)標(biāo)率：每個(gè)維度中所包含條目均規(guī)范，視為規(guī)范達(dá)標(biāo)。觀察評價(jià)兩組患者干預(yù)前后心功能變化。心功能指標(biāo)：心率、左室射血分?jǐn)?shù)與左室舒張末內(nèi)徑?；颊邼M意度以非常滿意、比較滿意、不滿意表示，非常滿意、比較滿意均視為滿意。

1.4.2 收集資料方法 兩組患者出院后即開始隨訪管理，干預(yù)3個(gè)月后通過一對一電話回訪進(jìn)行資料收集，統(tǒng)一以研究人員詢問、研究對象回答的方式進(jìn)行，調(diào)查前向研究對象講明研究目的、意義并征求同意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力良好率比較

出院3個(gè)月后，觀察組患者自我管理能力良好率比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者自我管理能力良好率比較

2.2 兩組患者7個(gè)維度規(guī)范達(dá)標(biāo)率比較

觀察組在7個(gè)維度的規(guī)范達(dá)標(biāo)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者7個(gè)維度規(guī)范達(dá)標(biāo)率比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前的心率、左室射血分?jǐn)?shù)與左室舒張末內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后心率、左室射血分?jǐn)?shù)高于本組干預(yù)前，且高于對照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組干預(yù)后左室舒張末內(nèi)徑低于本組干預(yù)前，且低于對照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較

經(jīng)比較，觀察組對PCI術(shù)后治療及康復(fù)總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n 時(shí)間 心率（次/min） 左室射血分?jǐn)?shù)（%） 左室舒張末內(nèi)徑（mm）對照組 30 干預(yù)前 70.3±6.4 53.8±3.9 58.0±2.1干預(yù)后 71.9±4.4 59.2±3.2 49.9±2.1 t值 1.083 5.818 11.943 P值 0.283 ＜0.001 ＜0.001觀察組 30 干預(yù)前 71.2±6.2 52.8±4.6 58.9±2.6干預(yù)后 80.9±6.0 68.9±2.8 47.6±2.6 t值 6.166 16.508 16.947 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t組間干預(yù)前比較值 0.534 0.882 1.262 P組間干預(yù)前比較值 0.596 0.382 0.212 t組間干預(yù)后比較值 6.660 12.456 3.757 P組間干預(yù)后比較值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 心臟康復(fù)提高患者自我管理能力

本研究中觀察組患者自我管理良好率及自我管理能力在7個(gè)維度中均有明顯提升，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明心臟康復(fù)對PCI術(shù)后患者自我管理能力有較大影響。調(diào)查顯示，目前PCI術(shù)后患者生活方式改變不容樂觀，術(shù)后患者疾病醫(yī)學(xué)管理行為僅為53.72%[11]。且有研究表明，患者心臟康復(fù)依從性在短期內(nèi)效果較好，而長期研究后依從效果逐漸下降[12]。在病情穩(wěn)定后，高質(zhì)量的心臟康復(fù)可避免患者多次住院治療，降低再住院率，改善預(yù)后，提高其出院后的生活質(zhì)量[13]。PCI術(shù)后臨床藥物治療與心臟康復(fù)訓(xùn)練相輔相成、缺一不可。心臟康復(fù)訓(xùn)練在一定程度上能夠改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，抑制患者消極情緒，避免情緒波動(dòng)所致的心血管損傷[14]。在日?？祻?fù)訓(xùn)練中，使患者對疾病引起足夠的重視，增強(qiáng)對疾病的主觀感受，減少PCI術(shù)后的危險(xiǎn)因素。從多方面減少了心臟病事件的發(fā)生，提升了患者的生活質(zhì)量[15]。

3.2 心臟康復(fù)可改善患者心功能、提高患者滿意度

觀察組心率、左室射血分?jǐn)?shù)高于對照組與本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左室舒張末內(nèi)徑低于對照組與本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可改善心臟功能，提升患者對生命及生活的信心，提高其自我管理能力，增加對心臟康復(fù)的信任度及執(zhí)行度，并形成一個(gè)良性循環(huán)。

3.3 心臟康復(fù)的現(xiàn)狀與發(fā)展

心臟康復(fù)是一門發(fā)展中學(xué)科，經(jīng)循證，心臟康復(fù)在心血管疾病預(yù)防方面的意義舉足輕重，在未來心血管疾病的預(yù)防與康復(fù)治療中占有更加重要的位置[16]。心臟康復(fù)是心血管疾病治療臨床路徑中的重要組成部分，當(dāng)前我國心臟康復(fù)運(yùn)用率偏低，應(yīng)用明顯不足，因此推廣家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)和遠(yuǎn)程康復(fù)是未來發(fā)展的方向，探索中國特色心臟康復(fù)之路任重而道遠(yuǎn)[17]。

綜上所述，PCI術(shù)后患者的自我管理能力受多方面影響，心臟康復(fù)對其有較大影響，可提高其自我管理能力。