木巴拉克·依克拉木，曹艷，2a，張翠萍

（1 新疆醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，烏魯木齊，830000；2a 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院日間病房，2b 護理部，烏魯木齊，830000）

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤［1］。2019年美國癌癥統(tǒng)計報告顯示，女性乳腺癌年新發(fā)病例高達26.8 萬，占女性癌癥發(fā)病率的30%［2］，并呈逐年上升趨勢。目前，臨床上乳腺癌以手術(shù)治療為主，術(shù)后常輔以化療［3］。手術(shù)導(dǎo)致乳腺癌患者軀體形象改變以及化療所引發(fā)的不良反應(yīng)，如皮膚色素沉著、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂等，加重了患者對疾病進展的恐懼，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重影響其預(yù)后及身心健康［4］?！跋Ｍ前┌Y患者應(yīng)對疾病的有效信念和策略”［5］。研究顯示［6］，社會支持對希望水平起正向預(yù)測作用。罹患癌癥是威脅乳腺癌患者希望水平的內(nèi)部資源，而來源于外界的社會支持彌補了其內(nèi)在資源的缺失，緩解了患者在疾病治療過程中產(chǎn)生的恐懼心理［7］。應(yīng)對方式指“個體為減輕應(yīng)激作用，恢復(fù)心理平衡而自覺采取的心理應(yīng)對策略”［8］。研究顯示［9］，癌癥患者的疾病應(yīng)對能力、獲得的外部社會支持能明顯預(yù)測其希望水平。以往國內(nèi)外研究分別探討了希望水平、社會支持、疾病應(yīng)對方式之間的關(guān)系，缺乏對三者間路徑分析的研究。本研究從探索三者間的關(guān)系出發(fā)，假設(shè)社會支持對乳腺癌術(shù)后化療患者希望水平有直接預(yù)測作用，疾病應(yīng)對方式在社會支持與希望水平間起部分中介作用。若通過本研究驗證以上假設(shè)，將有助于在臨床護理實踐中采取針對性的措施，提升乳腺癌術(shù)后化療患者希望水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年5月—2021年1月新疆某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院日間化療病房158 例乳腺癌術(shù)后化療患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理診斷確診為乳腺癌的患者；②接受術(shù)后化療的患者；③年齡≥18 周歲；④認知功能正常，意識清晰，溝通與交流無障礙。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或嚴重軀體疾病的患者；②哺乳或妊娠期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，倫理審批號K－2019063，患者均知情同意參與本研究。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型樣本量的統(tǒng)計方法［10］，樣本量與觀察變量的比例至少為10：1到15：1，本研究路徑分析中包括9 個觀察變量（社會支持3 個維度、希望水平3 個維度和疾病應(yīng)對方式3 個維度）與5 個人口學(xué)變量，故樣本量應(yīng)為140～210 例，考慮10%的無效率，至少需要樣本量156～233 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 參考相關(guān)文獻［11］設(shè)計一般資料問卷，包括年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、腫瘤分期等。

1.2.2 Herth 希望指數(shù)量表（herth hope index，HHI）該量表由HERTH 等［12］編制，中文版由趙海平等［13］修訂，共計12 個條目，內(nèi)容包括積極態(tài)度（4 個條目）、積極行動（4 個條目）、親密關(guān)系（4 個條目）3 個維度，采用Likert 4 級計分法，每個條目從“非常不同意”到“非常同意”分別賦予1～4 分，總分12～48分，12～23 分為低希望水平，24～35 分為中希望水平，36～48 分為高希望水平［13］。該量表在國內(nèi)重測信度為0.920，Cronbach’s α系數(shù)為0.850［13］。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.847。

1.2.3 社會支持評定量表（social support revalued scale，SSRS） 該量表由肖水源等［14］編制，共計10個條目，內(nèi)容包括客觀支持（3 個條目）、主觀支持（4個條目）、社會支持利用度（3 個條目）3 個維度，其中第1～4，8～10 條目采用4 級計分法，選項“1、2、3、4”分別計為“1、2、3、4”分；第5 條分“A、B、C、D”4 項，每項從“無”到“全力支持”賦予1～4 分，總分為4 項得分之和；第6，7 條如有幾項來源賦幾分，如無任何來源賦0 分，各條目計分之和為社會支持總分，總分12～66 分，得分越高說明社會支持度越高［14］。該量表在國內(nèi)的重測信度為0.92，Cronbach’s α系數(shù)在0.89～0.94之間［14］。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.883。

1.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（medicalcopingmodesquestionnaire，MCMQ） 該量表由FEIFEL 等［15］編制，中文版由沈曉紅等［16］修訂，用來評估患者在疾病應(yīng)對過程所采取的認知-行為策略。該量表共計20 個條目，內(nèi)容包括面對（8 個條目）、回避（7 個條目）、屈服（5 個條目）3 個維度，采用Likert 4 級計分法，分別為1～4 分，各維度單獨計分，其中有8 個條目為反向計分。面對維度總分32 分，回避維度總分28 分，屈服維度總分20 分，共計80 分，某維度分值越高說明該應(yīng)對方式的使用頻率越高［16］。本研究面對、回避和屈服3 個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.754、0.734、0.792。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，由2 名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員向研究對象詳細說明本次研究的目的和意義，填寫完由調(diào)查員當場收回。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷165 份，剔除無效問卷（內(nèi)容不符合邏輯、所有條目均選同一選項等）7 份，回收有效問卷158 份，有效回收率為95.77%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 軟件錄入和統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，計量資料采用±s描述；應(yīng)對方式、社會支持與希望水平間的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)分析；采用多重線性相關(guān)回歸分析（全進法）疾病應(yīng)對方式、社會支持與希望水平的關(guān)系；采用AMOS23.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程，并用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 程序驗證中介效應(yīng)模型，各項擬合指數(shù)的標準為［17］：χ2/df＜3，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI、GFI均＞0.9，RMSEA＜0.08。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后化療患者一般資料

158 例患者完成研究。患者年齡18～49 歲64 例（40.50%），50～59 歲71 例 （44.94%），≥60 歲23 例（14.56%）；已婚130 例（82.28%），未婚7 例（4.43%），離異/喪偶21 例（13.29%）；家庭人均月收入＜3000元53 例（33.54%），3000～5000 元72 例（45.57%），＞5000元33 例（20.89%）；在職59 例（37.34%），離退休21 例（13.29%），無職業(yè)78 例（49.37%）；腫瘤分期Ⅰ期57 例（36.08%），Ⅱ期84 例（53.16%），Ⅲ期15 例（9.49%），Ⅳ期2 例（1.27%）。

2.2 乳腺癌術(shù)后化療患者疾病應(yīng)對方式、社會支持、希望水平得分情況

乳腺癌術(shù)后化療患者疾病應(yīng)對方式、社會支持、希望水平得分情況見表1。由表1 可見，應(yīng)對方式總分為（46.30±4.93）分，處于中等水平，各維度均分由高至低依次為面對、回避、屈服。社會支持總分為（35.04±7.59）分，處于中等水平，各維度均分由高至低依次為主觀支持、客觀支持、社會支持利用度。希望水平總分為（29.78±2.94）分，處于中等水平，各維度得分由高至低依次為親密關(guān)系、積極行動、積極態(tài)度。

表1 乳腺癌術(shù)后化療患者疾病應(yīng)對方式、社會支持、希望水平及其維度得分（n=158；分，±S）

表1 乳腺癌術(shù)后化療患者疾病應(yīng)對方式、社會支持、希望水平及其維度得分（n=158；分，±S）

變量應(yīng)對方式總分面對回避屈服社會支持總分客觀支持主觀支持社會支持利用度希望水平總分積極態(tài)度積極行動親密關(guān)系條目數(shù)20 8 7 5 1 0 3 4 3 1 2 4 4 4總分46.30±4.93 19.76±4.61 16.40±1.66 10.11±3.18 35.04±7.59 10.91±2.93 16.28±4.20 7.85±1.88 29.78±2.94 8.94±1.67 9.91±1.21 10.93±1.38條目均分2.32±0.25 2.47±0.58 2.34±0.24 2.02±0.64 3.50±0.76 3.64±0.98 4.07±1.05 2.62±0.63 2.48±0.24 2.23±0.42 2.48±0.30 2.73±0.35

2.3 乳腺癌術(shù)后化療患者疾病應(yīng)對方式、社會支持與希望水平間的相關(guān)性分析

乳腺癌術(shù)后化療患者疾病應(yīng)對方式、社會支持與希望水平間的相關(guān)性分析見表2。由表2 可見，社會支持與希望水平總分及其各維度均呈正相關(guān)（均P＜0.01），面對應(yīng)對方式、屈服應(yīng)對方式與社會支持、希望水平總分及其各維度均分別呈正相關(guān)與負相關(guān)（均P＜0.01）。

表2 乳腺癌術(shù)后化療患者疾病應(yīng)對方式與社會支持、希望水平的相關(guān)性分析（n=158；r）

2.4 乳腺癌術(shù)后化療患者希望水平與各個變量間的多重線性回歸分析

以乳腺癌術(shù)后化療患者希望水平總分為因變量，根據(jù)相關(guān)文獻［18］，將可能對結(jié)果產(chǎn)生影響的人口學(xué)變量（年齡、婚姻、文化程度、經(jīng)濟收入）和臨床特征（腫瘤分期）作為控制變量帶入方程1；將客觀支持維度、主觀支持維度、社會支持利用度維度帶入方程2；最后將面對維度、回避維度、屈服維度帶入方程3。在控制變量的基礎(chǔ)上，引入社會支持各個維度對希望水平總分的預(yù)測作用由0.307 升至0.369；在方程2 的基礎(chǔ)上引入面對維度、回避維度、屈服維度后，應(yīng)對方式各個維度對希望水平總分的預(yù)測作用由0.367 升至0.452，說明應(yīng)對方式在社會支持與希望水平間充當中介變量，結(jié)果見表3。

表3 疾病應(yīng)對方式作為中介變量的回歸分析結(jié)果（n=158）

2.5 乳腺癌術(shù)后化療患者社會支持、應(yīng)對方式與希望水平間的路徑分析

為進一步探索乳腺癌術(shù)后化療患者社會支持、應(yīng)對方式與希望水平間的影響路徑和關(guān)系效應(yīng)，運用AMOS23.0 軟件構(gòu)建以社會支持為自變量、面對應(yīng)對方式和屈服應(yīng)對方式分別為中介變量，希望水平為效應(yīng)變量的結(jié)構(gòu)方程模型。首先，以屈服為中介變量建立中介效應(yīng)模型，結(jié)果顯示擬合度較差：χ2/df=4.741，NFI=0.849，RFI=0.872，IFI=0.851，TLI=0.880，CFI=0.863，GFI=0.865，RMSEA=0.178，表示該模型不成立；然后以面對為中介變量建立中介效應(yīng)模型，修正后的擬合結(jié)果顯示：χ2/df =1.849，NFI=0.961，RFI=0.935，IFI=0.981，TLI=0.964，CFI=0.975，GFI=0.969，RMSEA=0.072，各擬合指數(shù)均在合理范圍內(nèi)，表明模型擬合度良好。使用AMOS23.0 軟件偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap程序?qū)δＰ瓦M行檢驗，在有效樣本（n=158）中隨機抽取5 000 次，結(jié)果顯示，Z值均≥1.96，面對在社會支持和希望水平間的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)的95%CI均不包含0，表示面對在社會支持與希望水平間起到部分中介效應(yīng)的作用成立。社會支持對希望水平、面對有直接正向效應(yīng)（β=0.441，β=0.718，P＜0.001），面對對希望水平也有直接正向效應(yīng)（β=0.353，P＜0.001），綜上所述，可進一步得出面對的中介效應(yīng)值為0.253（0.718×0.353），占總效應(yīng)的36.45%（0.253/0.694）。面對應(yīng)對方式的中介效應(yīng)分析結(jié)果見表4，結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。

表4 面對應(yīng)對方式的中介作用分析結(jié)果（n=158）

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后化療患者社會支持、應(yīng)對方式、希望水平現(xiàn)狀

目前，希望水平已成為國內(nèi)外研究的新興熱點，但針對乳腺癌術(shù)后化療患者希望水平的研究仍較少見。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者希望水平處于中等水平，與國內(nèi)學(xué)者王碩等［19］在晚期癌癥患者中的調(diào)查結(jié)果一致。究其原因，隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，乳腺癌患者生存率有所提高，并且本研究調(diào)查的患者均來自新疆某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，患者對所在醫(yī)院的診療水平抱有較大希望，愿意積極主動配合醫(yī)護人員的診療工作。希望水平3 個維度中，親密關(guān)系維度得分相對較高，可能與本次調(diào)查中已婚女性患者占82.3%，有較為穩(wěn)定的家庭關(guān)系，能夠盡力為患者提供物質(zhì)及精神上的支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信念有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者社會支持處于中等水平，低于國內(nèi)學(xué)者葉春麗等［20］在乳腺癌術(shù)后患者中的調(diào)查結(jié)果。究其原因，乳腺癌術(shù)后乳房切除、形體改變以及化療引起的脫發(fā)等，使患者產(chǎn)生病恥感，導(dǎo)致患者逃避與朋友、鄰居、親人以及外界環(huán)境的接觸，影響其獲得社會支持的機會［21］。社會支持3 個維度中，主觀支持維度得分相對較高，可能與家人、醫(yī)護人員作為患者住院手術(shù)治療及化療期間重要的社會支持來源，積極幫助患者減輕壓力或適應(yīng)應(yīng)激性環(huán)境，使患者感受到更多的理解、關(guān)懷與慰藉有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者疾病應(yīng)對方式處于中等水平，高于國內(nèi)學(xué)者劉曉蓓等［22］在乳腺癌患者中的調(diào)查結(jié)果。究其原因，可能與調(diào)查對象年齡、癌癥臨床分期等一般資料不同導(dǎo)致的評分偏倚有關(guān)。疾病應(yīng)對方式3 個維度中，面對、回避、屈服維度得分相近，原因可能是本次調(diào)查中49 歲以上的患者占40.49%，年齡相對較輕，能夠熟練地整合多種資源，獲取疾病相關(guān)知識，從而采取積極的面對應(yīng)對方式；另一方面，乳腺癌患者術(shù)后化療期間，會遭受多種癥狀群的困擾，如消化道癥候群、精神心理癥候群、皮膚相關(guān)癥候群等，導(dǎo)致患者疾病應(yīng)對能力下降［23］，從而偏向于屈服、回避等消極應(yīng)對方式。提示，在臨床護理工作中，護理人員應(yīng)向乳腺癌患者提供壓力應(yīng)對策略的相關(guān)知識和培訓(xùn)，培養(yǎng)有效的疾病應(yīng)對方式，幫助其更好地適應(yīng)疾病。

3.2 乳腺癌術(shù)后化療患者社會支持、疾病應(yīng)對方式與希望水平的路徑關(guān)系分析

3.2.1 乳腺癌術(shù)后化療患者社會支持與希望水平間呈正相關(guān)關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，社會支持對希望水平有直接正向效應(yīng)（β=0.441，P＜0.001），與國內(nèi)學(xué)者何曉芳等［24］在乳腺癌化療患者中的調(diào)查結(jié)果一致。家人及社會等給予的情感與物質(zhì)支持，有助于緩解患者對疾病治療所產(chǎn)生的焦慮、無助、恐懼等負性情緒，激發(fā)患者產(chǎn)生克服當前困境、戰(zhàn)勝病魔、重塑健康的信念［25］。提示，一方面，醫(yī)護人員應(yīng)積極動員乳腺癌患者父母、配偶及親友等給予患者足夠的社會支持，確?；颊咴诿鎸πg(shù)后創(chuàng)傷及長期化療階段能夠獲得更多的精神支持與物質(zhì)幫助；另一方面，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)支持作為患者最重要的社會支持來源，應(yīng)通過定期舉辦健康教育講座、開展針對性的護理干預(yù)、提供居家隨訪服務(wù)等措施，提升患者治愈疾病的希望。

3.2.2 面對應(yīng)對方式在乳腺癌術(shù)后化療患者社會支持與希望水平間起中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者面對應(yīng)對方式對希望水平有顯著正效應(yīng)（β=0.353，P＜0.001），這與相關(guān)研究［26］在胃癌患者中的調(diào)查結(jié)果一致。采取積極的面對應(yīng)對方式，有助于緩沖個體對應(yīng)激事件的反應(yīng)程度，調(diào)整個體對疾病的認知評價，從而提升患者希望水平［27］。同時結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者面對應(yīng)對方式在社會支持與希望水平間發(fā)揮著部分中介作用，且占總效應(yīng)的36.45%?；赟NYDER等［28］提出的“希望理論”和FOLKMAN［29］提出的“應(yīng)對過程理論”，影響個體希望水平的因素可以分為內(nèi)源性因素（個人情緒、應(yīng)對方式等）和外源性因素（人口經(jīng)濟學(xué)特征、社會支持等）。社會支持作為患者應(yīng)對疾病最有力的外部資源，促進個體針對應(yīng)激源采取積極的行為調(diào)節(jié)策略，激發(fā)患者產(chǎn)生緩解和抵抗壓力的內(nèi)在動力和信念。乳腺癌術(shù)后化療患者在面對身體意象改變及化療不良反應(yīng)等應(yīng)激事件的刺激時，獲得的社會支持越多，越傾向于采取積極的面對應(yīng)對方式，主動配合醫(yī)務(wù)人員的診療工作，從而報告更高的希望水平。建議，醫(yī)護人員應(yīng)全面評估患者的社會支持特點，采取個性化、針對性的干預(yù)措施，充分調(diào)動患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)，幫助患者緩沖疾病導(dǎo)致的心理壓力或通過認知訓(xùn)練，改變個體對疾病的負性評價，引導(dǎo)患者面對和接納自身疾病，建立積極的應(yīng)對方式，提升其對治療及預(yù)后的希望。

4 結(jié)論

綜上所述，社會支持對乳腺癌術(shù)后化療患者希望水平有直接預(yù)測作用，面對應(yīng)對方式在社會支持與希望水平間起到部分中介作用。提示在臨床護理實踐中，應(yīng)全面評估乳腺癌術(shù)后化療患者的內(nèi)心需求，積極為患者爭取來自于家庭、社會的情感與物質(zhì)支持，指導(dǎo)患者采用積極的面對應(yīng)對方式克服疾病帶來的困境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，從而提升其希望水平。本研究采用便利抽樣法，樣本來源于新疆某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，存在選擇偏倚。未來，可擴大樣本來源范圍深入探索，進一步確定面對應(yīng)對方式在社會支持與希望水平間的中介效應(yīng)模型，以期為臨床實踐提供更加可靠的證據(jù)及資料。